Приложение N 5. Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 января 2014 г. N 10-П

                              Направление

                для проведения процедуры ЭКО за счет

             средств обязательного медицинского страхования

N ____                                     от "___" _____________ 201_ г.

_________________________________________________________________________

            (ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

_____________________________________________________________________ лет

    (шифр пациента)       (дата рождения)           (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

         (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

    ______________                               ____________________

      (полис ОМС)                                      (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

                    (адрес регистрации/места жительства)

_________________________________________________________________________

                          (код диагноза по МКБ)

_________________________________________________________________________

       (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

________________ Министерство здравоохранения Свердловской области

               (наименование органа исполнительной власти субъекта

                  Российской Федерации в сфере здравоохранения,

                        выдавшего направление)

г. Екатеринбург,   ул Вайнера,  д. 34Б,  тел. 270 18 18;  факс 270 18 40,

email: svt@egov66.ru

_________________________________________________________________________

                   (адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

________________________                         ________________________

(ФИО должностного лица)                                  (должность)

МП