Приложение N 4. Форма годового отчета медицинской организации об организации оказания медицинской помощи больным по профилю "аллергология и иммунология"

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 24 января 2014 г. N 64-П

                                 Форма

        годового отчета медицинской организации об организации

     оказания медицинской помощи больным по профилю "аллергология

                        и иммунология" за 20____г.

     1. Наименование медицинской организации:

     2. Численность    прикрепленного    населения     в     соответствии

с приложением N 2 к настоящему приказу (на 1 января 20__ г.)

общее _____________________________ взрослое ____________________________

     3. Данные по врачам аллергологам-иммунологам

	Ф.И.О.	Год рождения	Стаж работы по спец-ти	Квалиф. категория, год присвоения	Последнее усовершенствование где, когда	Наличие сертификата аллерголога-иммунолога, год подтверждения
1.

     4. Место работы врачей аллергологов-иммунологов

	Ф.И.О.
Стационар (постоянно)
Поликлиника (постоянно)
Совместительство Поликлиника - стационар

     5. Для кабинетов аллергологии и иммунологии:

                 Число посещений пациентов в поликлинике

N	Аллерголог-иммунолог Ф.И.О.	Число посещений в поликлинике (год, предшествующий отчетному)	Число посещений в поликлинике (отчетный год)
1.
	Всего

     6. Заболеваемость, инвалидизация и летальность  основных заболеваний

по МКБ-10 за отчетный 20___ год

	1	2	3	4	5	6
Нозологические формы	Общая заболеваемость (всего больных)	Первичная заболеваемость (диагноз установлен впервые)	Общее число инвалидов/ число впервые ставших инвалидами	Число инвалидов, лиц трудоспособного возраста	Муж./ жен.	Число умерших в стационаре
Аллергический ринит J30, J30.1, J30.3, J30.4
Бронхиальная астма J45, J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46,
Гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью J67
Атопический дерматит L20, L20.9
Крапивница L50. 0-9, L56.3
Ангионевротический отек Т78.3
Анафилактический шок Т78.0, Т78.2, Т88.6, Т80.5
Эритема многоформная L51, L51.0, L51.1, L51.2, L51.8, L51.9

     7. Диспансерная группа больных за отчетный ________ год

Бронхиальная астма	Число больных на диспансерном учете
	Получают аллерген-специфическую терапию (АСИТ)
Аллергический ринит / конъюнктивит	Число больных на диспансерном учете
	Получают АСИТ
Первичные иммунодефициты	Число больных на диспансерном учете
	Получают внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ)
Атонический дерматит	Число больных на диспансерном учете
Аллергия к ужалению перепончатокрылыми	Число больных на диспансерном учете
Пищевая аллергия	Число больных на диспансерном учете
Лекарственная аллергия	Число больных на диспансерном учете
Гиперсенситивный пневмонит (экзогенный аллергический альвеолит)	Число больных на диспансерном учете

     8. Показатели работы отделения  в  отчетном 20_____ г.  в  сравнении

с предыдущим годом

Показатели	Год, предшествующий отчетному 20			Отчетный год 20
	План.	Фактич.	%	План.	Фактич.	%
Число больных
Сроки лечения
Койко - дни
Работа койки (дни)
Оборот койки
Летальность

     9. Распределение пролеченных  больных в стационаре по нозологическим

формам

Заболевание (код МКБ-10)	Год, предшествующий отчетному 20____ (количество больных)	Отчетный год 20 (количество больных)

     10. Организационно-методическая работа

Доклады, конференции и круглые столы

Проблемы, требующие решения в 20___ г.

Задачи на 20___ г.

Интересующие темы для проведения лекций и конференций  в вашем учреждении

Предложения по совершенствованию службы.