Приложение N 1. Положение об организации оказания специализированной медицинской помощи взрослому населению Свердловской области при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 31 июля 2014 г. N 997-П название настоящего приложения изложено в новой редакции

См. текст названия в предыдущей редакции

Приложение N 1
к приказуМинистерства здравоохранения
Свердловской области
от 6 мая 2014 г. N 593-П

Положение
об организации оказания специализированной медицинской помощи взрослому населению Свердловской области при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий

С изменениями и дополнениями от:

31 июля 2014 г.

1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания специализированной медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий (далее - больные ВИЧ-инфекцией) в условиях стационаров медицинских организаций Свердловской области.

2. При наличии показаний больные ВИЧ-инфекцией госпитализируются в инфекционное отделение (на специализированные койки инфекционного профиля для лечения больных ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий) медицинских организаций согласно приложению N 3 к настоящему приказу;

3. Специализированная медицинская помощь больным ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий оказывается:

- в общесоматических и специализированных стационарах на общих основаниях;

- в инфекционных отделениях при наличии инфекционных заболеваний, не связанных с прогрессированием ВИЧ-инфекции;

- на специализированных койках инфекционного профиля, предназначенных для лечения больных ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий при наличии вторичных инфекций (согласно приложению N 3);

4. Специализированная помощь больным ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий в медицинских организациях осуществляется после направления больного из другой медицинской организации, а также при самостоятельном обращении больного ВИЧ-инфекцией в стационар, где развернуты специализированные койки инфекционного профиля для лечения больных ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий.

5. Специализированная помощь больным ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий включает в себя диагностику и лечение вторичных инфекций.

6. При наличии медицинских показаний лечение больных ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий на специализированных койках инфекционного профиля для лечения больных ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий проводят с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным номенклатурой специальностей с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2009 года N 210н.

7. Оказание специализированной медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий осуществляется по медицинским показаниям (тяжелое и среднетяжелое течение ВИЧ-инфекции; необходимость дополнительных клинических, лабораторных и инструментальных исследований для проведения дифференциальной диагностики; отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях).

8. Госпитализация больных ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий в инфекционный стационар осуществляется по направлению врача-инфекциониста ЛПУ, а при его отсутствии - любого другого врача, но после согласования с заведующим отделением, имеющим в своем составе специализированные койки инфекционного профиля для лечения больных ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий.

При невозможности госпитализировать пациента с подозрением на оппортунистические инфекции на специализированные инфекционные койки, предназначенные для лечения больных ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий - госпитализация осуществляется на койки инфекционного профиля, предназначенные для лечения прочих инфекций.

9. В медицинской организации, в структуре которой имеются специализированные койки инфекционного профиля для лечения больных ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий, рекомендуется предусмотреть отделение реанимации или палату (блок) реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), лабораторное отделение с возможностью проведения клинико-диагностических, бактериологических, вирусологических, иммунологических, молекулярно-генетических методов диагностики возбудителей инфекционных болезней. В случае отсутствия ОРИТ в стационаре, куда осуществляется госпитализация пациентов ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий - предусмотреть возможность госпитализации при развитии нарушений витальных функций в ОРИТ другого стационара.

10. В медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь больным ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий, должна быть предусмотрена возможность проведения в экстренном порядке клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, газового состава крови, кислотно-щелочного соотношения, коагулограммы, электрокардиографии, рентгенографии, эзофагогастродуоденоскопии, искусственной вентиляции легких.

11. При выявлении у больных ВИЧ-инфекцией заболеваний, не требующих лечения в условиях стационара на специализированных инфекционных койках, предназначенных для лечения больных ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий (в том числе гематологического, онкологического заболевания или туберкулеза), лечение и наблюдение таких больных осуществляется в профильных стационарах.

12. При выявлении у больного ВИЧ-инфекцией, находящегося на стационарном лечении вне инфекционного отделения, показаний к госпитализации на специализированные койки инфекционного профиля для лечения больных ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий, перевод осуществляется только после согласования с врачом-инфекционистом стационара, в котором развернуты эти койки и при стабильном состоянии пациента.

13. При выявлении у больного ВИЧ-инфекцией медицинских показаний к высокотехнологичным методам лечения медицинская помощь оказывается ему в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи на общих основаниях.

14. Медицинская помощь больным ВИЧ-инфекцией с жизнеугрожающими острыми состояниями осуществляется (вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции) в ОРИТ медицинских организаций на основе утвержденных стандартов медицинской помощи и на основе взаимодействия врача-реаниматолога и врача-инфекциониста.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией всех стадий заболевания госпитализируются в ОРИТ на общих основаниях при лечении нозологий, не являющихся проявлениями или осложнениями ВИЧ-инфекции. Отказ в госпитализации пациентов с ВИЧ-инфекцией в ОРИТ на основании их ВИЧ-статуса недопустим.

Критерием перевода больных ВИЧ-инфекцией из ОРИТ в профильные отделения стационаров для дальнейшего лечения является восстановление жизненно важных функций организма.

15. В целях обеспечения доступности медицинской помощи госпитализация пациентов с ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий в инфекционные отделения на специализированные койки инфекционного профиля для лечения больных ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий осуществляется по территориальному принципу.

Госпитализации на специализированные инфекционные койки для лечения пациентов с ВИЧ-инфекций подлежат пациенты только в стадии ВИЧ-инфекции 2Б, 2В, 4Б и 4В.

При необходимости организуется транспортировка пациентов с ВИЧ-инфекцией в учреждения здравоохранения, имеющие специализированные койки инфекционного профиля.

Пациенты с 3-й (субклинической) и 4А стадиями ВИЧ-инфекции госпитализации на специализированные койки инфекционного профиля для лечения больных ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий не подлежат.

В том случае, если стадия ВИЧ-инфекции у пациента не известна и необходимо лечение в стационарных условиях, осуществляется госпитализация в профильный стационар (в зависимости от ведущего синдрома) на общих основаниях по месту жительства пациента:

менингит и менингоэнцефалит, поражение органов и тканей герпес-группой вирусов - в инфекционный стационар;

подозрение на туберкулез, микобактериозы нетуберкулезной этиологии - во фтизиатрический стационар;

пневмония, сепсис, бактериальный эндокардит - в терапевтический стационар;

подозрение на гистоплазмоз, изоспориоз с диареей, криптоспородиоз - в инфекционный стационар.

Госпитализация пациентов с 2Б, 2В, 4Б и 4В стадиями ВИЧ-инфекции при наличии длительной лихорадки неустановленной причины осуществляется на специализированные койки инфекционного профиля для лечения больных ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий только после проведения консультации врачом-фтизиатром и исключения туберкулезной этиологии заболевания. Если осуществить консультацию фтизиатра на догоспитальном этапе не удалось - такая консультация должна быть выполнена в течение первых 3-х суток пребывания больного в стационаре.

Госпитализация пациентов на специализированные койки инфекционного профиля для лечения больных ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий может осуществляться в плановом и неотложном порядке.

Недопустим перевод пациента из стационара в стационар при наличии состояний, являющихся противопоказанием для транспортировки (острая дыхательная недостаточность, шок, сердечно-сосудистая недостаточность, судорожный синдром, глубокие нарушения сознания). Лечение таких пациентов осуществляется на месте, до стабилизации функций организма и устранения противопоказаний для транспортировки.

При организации госпитализации по территориальному принципу необходимо учитывать показания:

N п/п	Синдром или нозология	Ведущие симптомы и синдромы	Расчетные сроки госпитализации
1	Длительная (более 2-х недель) фебрильная лихорадка (при условии исключения у пациента фтизиатром туберкулеза) не поддающаяся терапии антибиотиками и противовирусными препаратами в амбулаторных условиях	Лихорадка более 38,0°С без явной связи с сопутствующей патологией	25 дней
2	Бактериальный эндокардит (острый, подострый, затяжной) у пациента с ВИЧ-инфекцией 4Б и 4В стадий (или подозрение на бактериальный эндокардит)	Лихорадка более 38,0°С; наличие гепатоспленомегалии; узелки Ослера; геморрагический синдром; тромбоэмболии; лейкоцитоз; тахикардия; бактериальные "отсевы" в органы; полиорганная недостаточность; анемия	35 дней
3	Сепсис у пациента (бактериальный, грибковый) с ВИЧ-инфекцией 4Б и 4В стадией. За исключением случаев, когда имеется явный источник бактериального поражения, требующий лечения в условиях профильного хирургического стационара (ангиогенный сепсис, наличие первичного гнойного очага в органах и тканях) или требуется хирургическая санация очагов вторичных бактериальных поражений	Лихорадка более 38,0°С; наличие гепатоспленомегалии; геморрагический синдром; лейкоцитоз; тахикардия; бактериальные "отсевы" в органы; полиорганная недостаточность; анемия	30 дней
4	Менингиты, энцефалиты (герпетический, токсоплазмененный, цитомегаловирусный, криптококковый, другой этиологии), за исключением туберкулеза ЦНС. При выявлении туберкулезной этиологии заболевания - перевод в противотуберкулезный диспансер	Наличие менингеальной и/или очаговой неврологической симптоматики, нарушения сознания (оглушение, сопор, кома), нарушения речи; грубый, внезапно возникший, дефицит интеллектуально-мнестической сферы, лихорадка	28 дней
5	Пневмонии и бронхопневмонии (бактериальные, вирусные, грибковые, смешанной этиологии) у больных ВИЧ-инфекцией 4Б и 4В стадий (при исключении фтизиатром туберкулезной этиологии заболевания). Диагноз пневмонии должен быть подтвержден рентгенологически	Лихорадка; кашель; признаки дыхательной недостаточности (одышка, тахикардия, цианоз кожных покровов, снижение ЖЕЛ); аускультативные признаки (влажные хрипы, асимметрия дыхания, "немые зоны"), спонтанный пневмоторакс	20 дней
6	Herpes zoster - тяжелые формы при поражении более 1 дерматома.	Лихорадка выше 38,0°С; высыпания по ходу нервов; выраженный болевой синдром; выраженные симптомы интоксикации; расстройства чувствительности	10 дней
7	Тяжелые грибковые поражения пищевода, желудка, кишечника у пациентов с ВИЧ-инфекцией 4Б и 4В стадий с невозможностью самостоятельно принимать пищу и/или развитием обезвоживания. Диагноз должен быть подтвержден эндоскопически	Боль при глотании, боли в животе, жжение за грудиной, тошнота, рвота, диарея	14 дней
8	Цитомегаловирусное поражение органов (ретинит, эзофагит, колит, гепатит) у пациентов с ВИЧ-инфекцией 4Б и 4В стадий	В зависимости от локализации поражения	21 день
9	Пациенты с ВИЧ-инфекцией 4Б и 4В стадий с перечисленными ниже нозологиями: микобактериозы нетуберкулезной этиологии; гистоплазмоз; изоспориоз с диареей, персистирующий более 1 мес; криптоспородиоз	В зависимости от локализации поражения и нозологии	21 день

16. Необходимо предусмотреть условия для соблюдения обязательного стандарта обследования пациентов с ВИЧ-инфекцией 2Б, 2В, 4Б и 4В стадий в инфекционном стационаре:

Нозология (синдром)	Вид обследования	Кратность минимальная
Все нозологии	Общий анализ крови	2
	Общий анализ мочи	2
	Биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, билирубин, ГТП, мочевина, креатинин, сахар, общий белок, липидный спектр)	1
	Рентгенография легких	1
	Исследование кала на гельминты	1
	RW	1
	Исследование CD4 (если последний анализ > 1 мес.)	1
	Определение антител (Ig M, G) к ЦМВ, ЭБВ, герпес 1, 2, 8, токсоплазме)	1
	ЭКГ	1
	Кольпоскопия + цервикальный мазок (все женщины)	1
Дополнительно при нозологиях (синдромах)
Сепсис, бактериальный эндокардит, лихорадка неуточненной этиологии	Посев крови на стерильность (+ чувствительность к А/Б)	3
	Посев мокроты на микрофлору	3
	Микроскопия мокроты на БК	1
	Микроскопия мокроты на грибы	1
	УЗИ органов брюшной полости	1
	УЗИ средостения	1
	УЗИ клапанов сердца	1
	Прокальцитониновый тест	1
	PCR (кровь) на ЭБВ, ЦМВ, Герпес 1,2	1
	Коагулограмма	1
	Определение группы крови и Rh-фактора	1
Пневмония любой этиологии	Посев мокроты на микрофлору	3
	Микроскопия мокроты на БК	1
	Микроскопия мокроты на грибы	1
	УЗИ органов брюшной полости	1
	Прокальцитониновый тест	1
	PCR (кровь) на ЭБВ, ЦМВ, Герпес 1,2,8	1
Поражения ЦНС (менингиты, менингоэнцефалиты)	Посев крови на стерильность (+ чувств. к А/Б)	3
	Микроскопия мокроты на БК	1
	КТ или ЯМРТ головного мозга и придаточных пазух носа	1
	Люмбальная пункция	2
	Осмотр глазного дна	2
	Прокальцитониновый тест	1
	PCR (кровь и ликвор) на ЭБВ, ЦМВ, Герпес 1,2,8	1
Грибковые, вирусные поражения ЖКТ	ФГС	1
	Гистологическое исследование биоптата	1
	УЗИ органов брюшной полости	1
	PCR (кровь и ликвор) на ЭБВ, ЦМВ, Герпес 1,2,8	1
	Посев кала на микрофлору	3
	Копрограмма	1
ЦМВ - ретинит	PCR (кровь и ликвор) на ЭБВ, ЦМВ, Герпес 1,2,8	1
	Офтальмоскопия	3
Пациенты с ВИЧ-инфекцией 4Б и 4В стадий с перечисленными ниже нозологиями: микобактериозы нетуберкулезной этиологии; гистоплазмоз; изоспориоз с диареей, персистирующий более 1 мес; криптоспородиоз	Посев крови на стерильность (+ чувств. к А/Б)	3
	Посев кала на микрофлору	3
	УЗИ органов брюшной полости	1
	PCR (кровь) на ЭБВ, ЦМВ, Герпес 1,2,8	1

Примечание: при определении стадии заболевания необходимо руководствоваться существующей клинической классификацией ВИЧ-инфекции (В.В. Покровский 2006 г.)

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

Стадия инкубации (стадия 1): Период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений "острой инфекции" или выработки антител. Продолжительность - от 3 недель до 3 месяцев. Клинических проявлений заболевания нет, антитела еще не выявляются.

Стадия первичных проявлений (стадия 2): Продолжается активная репликация вируса в организме, что сопровождается выработкой антител и клиническими проявлениями. Имеет несколько форм.

Стадия первичных проявлений (варианты течения):

A. Бессимптомная.

Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

B. Острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями.

Бессимптомная стадия (стадия 2А): Какие-либо клинические проявления отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител.

Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (стадия 2Б): Разнообразные клинические проявления, в большинстве своем похожие на симптомы других инфекций: лихорадка, высыпания на коже и слизистых, увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается так называемый "асептический менингит", проявляющийся менингеальным синдромом. Такая клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно при так называемых "детских инфекциях". Поэтому острую ВИЧ-инфекцию иногда называют "мононуклеозоподобный синдром", "краснухоподобный синдром". В крови больных с острой ВИЧ-инфекцией могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты ("мононуклеары"). Это еще больше усиливает сходство острой ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Однако яркая "мононуклеозоподобная" или "краснухоподобная" симптоматика отмечается лишь у 15-30% больных с острой ВИЧ-инфекцией. У остальных отмечается 1-2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях. В целом острая клиническая инфекция отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения.

Острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями (стадия 2В): На фоне временного снижения CD4+ лимфоцитов развиваются вторичные заболевания - ангина, бактериальная пневмония, кандидоз, герпесвирусная инфекция - как правило, хорошо поддающиеся лечению.

Субклиническая стадия (стадия 3): Медленное прогрессирование иммунодефицита. Единственным клиническим проявлением является увеличение лимфоузлов, которое может и отсутствовать. В этот период отмечается постепенное снижение уровня СD4-лимфоцитов.

Стадия вторичных заболеваний (стадия 4):

4А. Потеря массы тела менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные синуситы, фарингиты.

4Б. Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминирующий опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные заболевания; пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

Фазы (стадии 4А, 4Б, 4В):

Прогрессирование:

- на фоне отсутствия противовирусной терапии;

- на фоне противовирусной терапии.

Ремиссия;

- спонтанная;

- после ранее проводимой противовирусной терапии;

- на фоне противовирусной терапии.

Терминальная стадия (стадия 5):

Поражение органов и систем носит необратимый характер. Даже адекватно проводимая противовирусная терапия и лечение оппортунистических заболеваний не эффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев.