Приложение N 2. Заявление о согласии на включение в состав Общественного совета Министерства социальной политики Свердловской области

Приложение N 2
к приказу
Министерства социальной политики
Свердловской области
от 8 мая 2014 г. N 258

    Заявление о согласии на включение в состав Общественного совета

         Министерства социальной политики Свердловской области

     Я _________________________________________________________________,

                           Фамилия Имя Отчество

     даю  добровольное  согласие  на  включение моей кандидатуры в состав

Общественного    совета  Министерства  социальной  политики  Свердловской

области.

     Дополнительные сведения:

дата рождения ___________________________________________________________

гражданство _____________________________________________________________

стаж  работы  в  сферах  социальной  защиты  и  социального обслуживания,

образования,  здравоохранения,  культуры и спорта, и/или стаж руководящей

и/или преподавательской работы в указанных сферах

_________________________________________________________________________

опыт реализации социально значимых проектов _____________________________

место работы ____________________________________________________________

должность _______________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

электронный адрес _______________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

"____" ____________ 20 __               ________________/_______________/

                                             подпись  расшифровка подписи

     Я, ________________(Ф.И.О.) даю согласие на обработку (включая сбор,

хранение,  уточнение,  использование)  моих  персональных данных: Ф.И.О.,

гражданство,  место  работы,  занимаемая  должность,  контактный телефон,

электронный  адрес,  почтовый  адрес,  Министерством  социальной политики

Свердловской  области  с  целью формирования состава Общественного совета

Министерства  социальной политики Свердловской области и организационного

обеспечения  проведения  заседаний   Общественного   совета  Министерства

социальной  политики Свердловской области (рассылка приглашений, решений,

протоколов и информационных  материалов) на срок полномочий Общественного

совета.

"____" ____________ 20 __               ________________/_______________/

                                             подпись  расшифровка подписи

     Я, _____________ (Ф.И.О.) даю согласие на размещение предоставленных

мной  сведений  Министерством социальной политики Свердловской области на

официальном сайте Министерства социальной политики Свердловской области в

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  с  целью формирования

состава   Общественного   совета   Министерства    социальной    политики

Свердловской  области  и  организационного   сопровождения   деятельности

Общественного  совета  Министерства  социальной   политики   Свердловской

области на срок полномочий Общественного совета.

"____" ____________ 20 __               ________________/_______________/

                                             подпись  расшифровка подписи