Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе среди общественных объединений, некоммерческих организаций на право получения субсидии из бюджета муниципального образования "город Екатеринбург" на реализацию социально значимого проекта

Приложение N 1
к Административному регламенту

   Форма заявки на участие в конкурсе среди общественных объединений,

    некоммерческих организаций на право получения субсидии из бюджета

      муниципального образования "город Екатеринбург" на реализацию

                       социально значимого проекта

                                       Администрация города Екатеринбурга

                                  Информационно-аналитический департамент

                                 ЗАЯВКА

   на участие в конкурсе среди общественных объединений, некоммерческих

    организаций на право получения субсидии из бюджета муниципального

       образования "город Екатеринбург" на реализацию социально

                         значимого проекта

   "__________________________________________________________________"

             (наименование социально значимого проекта)

Полное наименование организации
Юридический адрес
Телефон
E-mail
Организационно-правовая форма
Дата и номер внесения организации в единый государственный реестр юридических лиц
Платежные реквизиты (должны соответствовать записи в банковской карточке)
Наименование получателя (наименование организации в точном соответствии с записью в ЕГРЮЛ)
ИНН/КПП организации
Наименование и местонахождение банка, расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК банка
Фамилия, имя, отчество руководителя
Контактные телефоны руководителя
Основные направления деятельности
Сведения об опыте работы в заявленной сфере (срок, результаты)
Сведения о полученных ранее муниципальные грантах, субсидиях (год получения субсидии, сумма субсидии, название социально значимого проекта)
Автор социально значимого проекта, контактная информация
Краткая аннотация к социально значимому проекту
Сумма финансовых средств, необходимая для реализации социально значимого проекта.
Сумма запрашиваемой субсидии на реализацию социально значимого проекта
Сумма собственных финансовых средств организации-заявителя, вкладываемых в реализацию социально значимого проекта
Сумма привлеченных финансовых средств и (или) иные вложения со стороны партнеров социально значимого проекта (если таковые имеются)
Период реализации социально значимого проекта
Место реализации социально значимого проекта

Приложение: описание социально значимого проекта на ____ л. в ___ экз.

______________________________     ______________    ____________________

   (наименование должности           (подпись)        (инициалы, фамилия)

         руководителя)