Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Регламенту

                                Заявление

            на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию

                         рекламной конструкции

Дата                                           Регистрационный

регистрации ________________                   номер ____________________

               1. Данные о владельце рекламной конструкции

1.1. Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица ________

_________________________________________________________________________

1.2. Почтовый индекс и адрес местонахождения ____________________________

1.3. Руководитель, Ф.И.О. _______________________________________________

1.4. Телефон/факс/E-mail ________________________________________________

1.5. Реквизиты  (ИНН, КПП, ОГРН)  или паспортные данные - для физического

лица ____________________________________________________________________

                          2. Данные о заявителе

                  (заполняется в случае, если владелец

             рекламной конструкции не является заявителем)

2.1. Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица ________

_________________________________________________________________________

2.2. Почтовый индекс и адрес местонахождения ____________________________

2.3. Руководитель, Ф.И.О. _______________________________________________

2.4. Телефон/факс/e-mail ________________________________________________

2.5. Реквизиты  (ИНН, КПП, ОГРН)  или паспортные данные - для физического

лица ____________________________________________________________________

               3. Характеристика рекламной конструкции

3.1. Адрес размещения рекламной конструкции _____________________________

3.2. Описание места размещения рекламной конструкции ____________________

3.3. Наименование   собственника  имущества,  к  которому  присоединяется

рекламная конструкция, его реквизиты ____________________________________

3.4. Тип рекламной конструкции, материал, способ крепления ______________

_________________________________________________________________________

3.5. Наличие подсветки __________________________________________________

3.6. Геометрические размеры информационного поля, метров ________________

_________________________________________________________________________

                         Количество сторон

3.7. Площадь информационного поля, кв. метров ___________________________

                                                       (цифрами)

_________________________________________________________________________

                              (прописью)

3.8. Предполагаемый срок размещения (не более 5 лет) ____________________

Порядок  согласования  с уполномоченными органами и организациями (нужное

подчеркнуть):

- проведу самостоятельно;

- поручаю  Управлению  муниципальным имуществом и регулирования земельных

отношений Администрации города.

Результат рассмотрения заявки (нужное подчеркнуть):

- выдать лично (представителю);

- направить по почте.

                     4. Подпись и печать заявителя

4.1. _______________________ ______________

             Ф.И.О.             (подпись)             М.П.

                   5. Перечень приложений к заявлению