Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 2
к Положению
о порядке распространения
наружной рекламы
на территории
Муниципального образования
г. Ирбит

                               Заявление

         на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

                 1. Данные о рекламораспространителе

     1.1. Полное юридическое наименование Рекламораспространителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Юридический адрес Рекламораспространителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.3. Руководитель, Ф.И.О.: _________________________________________

     1.4. Телефон/ факс: ________________________________________________

     1.5. Банковские реквизиты: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                2. Характеристика рекламной конструкции

     2.1. Адрес размещения рекламной конструкции: _______________________

_________________________________________________________________________

     2.2. Характеристика  места  размещения  и краткое описание рекламной

конструкции: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.3. Содержание рекламного сообщения: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.4. Площадь  рекламной  конструкции,   на   которую   запрашивается

разрешение, кв. м: ______________________________________________________

     2.5. Количество сторон рекламной конструкции: ______________________

     С  Положением   "О  порядке  распространения   наружной  рекламы  на

территории  Муниципального   образования  город  Ирбит"  ознакомлен,  все

заявленные выше сведения подтверждаю.

Дата подачи                                              Подпись и печать