Приложение N 4. Сведения о государственной регистрации смерти граждан Российской Федерации

Приложение N 4
к постановлению
Администрации города
от 12 мая 2014 г. N 871-ПА

                                                          Форма N 1.2риур

                                СВЕДЕНИЯ

            о государственной регистрации смерти граждан

                    Российской Федерации в период

                      с _____ по _____ 201_ года

       на территории ________________________________________ *(1)

 (наименование муниципального района, городского округа, внутригородской

         территории города федерального значения, города Байконур)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место рождения	Пол	Гражданство	Последнее место жительства *(2)	Дата смерти	Номер записи акта о смерти	Дата записи акта о смерти	Примечание *(3)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Граждане, место жительства которых было расположено за пределами территории муниципального образования

Руководитель городского (районного)

органа записи актов гражданского состояния ______ _______________________

М.П.                                    (подпись)(фамилия, имя, отчество)

--------------------------------

     *(1)  Сначала  указываются  сведения  о  гражданах, место жительства

которых  было  расположено  на  указанной  территории,  а  затем ставится

заголовок   "Граждане,  место  жительства  которых  было  расположено  за

пределами  территории  муниципального  образования",  при  этом  сведения

указываются  в  разрезе муниципальных районов, городских округов этого же

субъекта  Российской  Федерации,  иных  субъектов  Российской  Федерации.

Фамилии граждан во всех группах указываются в алфавитном порядке.

     *(2) Для вынужденных переселенцев - адрес места пребывания.