Приложение 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города
от 27 мая 2014 г. N 972-ПА

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора
на предоставление в 2014 году
грантов в форме субсидий государственным
бюджетным учреждениям здравоохранения
Свердловской области, расположенным
на территории города Нижний Тагил

На бланке организации               В Комиссию по предоставлению грантов

Дата, исходящий номер               в форме субсидий государственным

                                    бюджетным учреждениям здравоохранения

                                    Свердловской области, расположенным

                                    на территории города Нижний Тагил

                               Заявка

  на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2014 году грантов

       в форме субсидий государственным бюджетным учреждениям

        здравоохранения Свердловской области, расположенным

                  на территории города Нижний Тагил

_________________________________________________________________________

       (наименование учреждения - участника конкурсного отбора)

в лице __________________________________________________________________

              (наименование должности руководителя и его Ф.И.О.)

сообщает  о  согласии   участвовать  в  конкурсном  отборе  на  условиях,

установленных  Порядком  проведения  конкурсного отбора на предоставление

грантов   в  форме   субсидий   государственным   бюджетным   учреждениям

здравоохранения Свердловской области, расположенным на  территории города

Нижний Тагил,  и направляет  настоящую  заявку  для  участия в конкурсном

отборе на предоставление грантов.

     Целевое  назначение  гранта  -  осуществление  выплат стимулирующего

характера    медицинским    специалистам    (врачам),    привлеченным   в

2013 - 2014 годах  для  осуществления  профессиональной  деятельности  по

основному              месту        работы        в        ГБУЗ        СО

___________________________________________________.

     Полное  юридическое  наименование  учреждения  в  соответствии с его

Уставом _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. главного врача учреждения ________________________________________

Юридический и фактический адреса учреждения _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон ___________, факс ______________, e-mail: _______________________

     К заявке прилагаются:

     1)  копия  устава  получателя,  заверенная  подписью  руководителя и

печатью  юридического  лица,  копия лицензии на осуществление медицинской

деятельности;

     2)    разрешение    (согласие)  органа,  осуществляющего  функции  и

полномочия  учредителя,  на участие учреждения в конкурсе, оформленное на

бланке органа-учредителя;

     3)    справка    об  укомплектованности  медицинскими  специалистами

(врачами),  в  том  числе  с  указанием  обеспеченности  остродефицитными

медицинскими  специалистами,  по  состоянию  на  01.01.20