Приложение N 5. Заявка для осуществления закупки

Приложение N 5
к ПриказуМинистра здравоохранения
Свердловской области
от 20 февраля 2014 г. N 169-п

                                          СОГЛАСОВАНО

                                          Министр

                                          ________________ А.Р. Белявский

                                          Отдел финансового планирования

                                          и перспективного

                                          экономического развития

                                          Министерства здравоохранения

                                          Свердловской области

                                          ______________ Е.В. Прямоносова

                                 ЗАЯВКА

                        ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЗАКУПКИ

                  ____________________________________

                        (указать объект закупки)

N п/п	Общие сведения
1.	Наименование программы (в т.ч. реквизиты НПА)
2.	Сумма финансирования, руб.
3.	Источник финансирования
4.	Плательщик
5.	Количество товара (работ, услуг)
6.	Получатель товара (работ, услуг)
7.	Возможность увеличения количества товара, работ, услуг (в рамках экономии, возникшей в результате закупки или на 10% к НМЦ)
8.	Необходимость привлечения экспертов на этапах размещения заказа
9.	Должностное лицо, ответственное за взаимодействие с отделом закупок и медико-технического обеспечения МЗ СО

     Приложения:

     1. Техническое задание на _____ л.

     2. Пояснительная записка к техническому заданию на _____ л.

     3. Обоснование начальной (максимальной) цены контракта на _____ л.

     4. Контактная информация на _____ л.

     Ответственный за реализацию мероприятия:

___________________     _______________     _____________________________

     должность              подпись                    Ф.И.О.