Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 31 марта 2014 г. N 121 "О внесении изменений в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области"

В целях организации взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" приказываю:

1. Внести в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, утвержденный Приказом ТФОМС от 31.12.2013 N 546 (далее - Регламент), следующие изменения:

1) дополнить пункт 1.3. подпунктом:

"- выгрузку реестра счетов в XML-формате в соответствии с приказом ТФОМС Свердловской области от 22.11.2013 N 461.";

2) пункты 2.5., 2.6. изложить в следующей редакции:

"2.5. В течение первых 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, после проведения ФЛК, осуществляет загрузку реестра посредством функции ИАС А60 "Реестры счетов". При загрузке реестра присваивает номера и даты счетов средствами функции ИАС. Формирует счета на оплату с детализацией (форма прилагается) для предъявления Плательщику (за исключением счетов по подушевому нормативу финансирования АП). При этом в счетах, выставленных в адрес ТФОМС, указывает дату счета не ранее первого числа месяца, следующего за отчетным.

2.6. В течение 1 рабочего дня после получения приказа ТФОМС об утверждении финансового результата централизованного расчета, формирует счета по подушевому нормативу финансирования за отчетный период и предъявляет их в СМО. Номера и даты выставленных счетов указывает в ИАС-4 (А37) "Расчет по подушевому финансированию АЛЛ".";

3) пункт 3.7. изложить в следующей редакции:

"3.7. В течение 3 рабочих дней передает данные о результатах завершенной экспертизы в ТФОМС средствами А60 "Реестры счетов" согласно форматам обмена, определенным приказом ТФОМС Свердловской области от 22.11.2013 N 461.";

4) пункт 4.1.2. изложить в следующей редакции:

"4.1.2. В течение 3 рабочих дней с момента запрета загрузки Реестров за отчетный месяц средствами ИАС-4 [А37] "Расчет по подушевому финансированию АПП" производит централизованный расчет финансового результата МО-фондодержателей в рамках подушевого финансирования АП за отчетный месяц. Результат централизованного расчета утверждает приказом ТФОМС и доводит его до сведения МО-фондодержателей и СМО. Контролирует заполнение МО номеров и дат счетов в ИАС-4 (А37) "Расчет по подушевому финансированию АПП".

При этом:

- факт прикрепления застрахованного лица к МО определяется на 1 число месяца, в котором был завершен случай оказания медицинской помощи;

- счета по случаям, не вошедшим в централизованный расчет за предыдущие отчетные периоды, включаются в централизованный расчет текущего отчетного месяца.";

5) пункт 4.2. изложить в следующей редакции:

"4.1.12. Ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно проводит сверку расчетов со СМО, по результатам которой составляется акт сверки расчетов.";

6) дополнить пунктами 4.1.13, 4.2., 4.2.1.:

"4.1.13. Формирует приложения к платежным поручениям (форма прилагается) по счетам, выставленным МО в адрес ТФОМС, средствами ИАС-4 (А49) "Распоряжения" после отражения в А55 "Денсредства ИД" информации о перечислении средств по платежным поручениям. Сформированные приложения к платежным поручениям направляет в адрес межмуниципальных филиалов ТФОМС.

4.2. Управление информационно-технического обеспечения:

4.2.1. На основании решения, принятого руководством ТФОМС, осуществляет разрешение и запрет загрузки реестров за конкретный отчетный период.";

7) пункт 4.4.5. изложить в следующей редакции:

"4.4.5. Ведет учет не застрахованных (не идентифицированных) лиц, ежемесячно направляет в СМО информацию по не застрахованным (не идентифицированным) лицам на основании Актов МЭК, сформированных ТФОМС.";

8) пункт 4.5.6. изложить в следующей редакции:

"4.5.6. Предоставляет в финансово-экономическое управление счета МО c детализацией (форма прилагается) в адрес ТФОМС для оплаты медицинской помощи с обязательным приложением результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оформленных в установленном порядке.";

9) дополнить пунктом 4.5.7.:

"4.5.7. Обеспечивает рассылку в МО информации, полученной от финансово-экономического управления.";

10) изложить форму "Обоснование потребности СМО в средствах для оплаты медицинской помощи за счет остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды" в новой редакции (прилагается);

11) дополнить формами:

а) "Детализация счета" (прилагается);

б) "Приложение к платежному поручению" (прилагается).

2. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС:

1) организовать работу в соответствии с изменениями к Регламенту, внесенными настоящим приказом;

2) довести содержание настоящего приказа до руководителей медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области.

3. Рекомендовать медицинским организациям при формировании реестров и счетов для оплаты медицинской помощи руководствоваться Регламентом в соответствии с изменениями, внесенными настоящим приказом.

4. Рекомендовать страховым медицинским организациям при оплате реестров медицинской помощи руководствоваться Регламентом в соответствии с изменениями, внесенными настоящим приказом.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя директора Бахлыкова А.Ю.

Директор

В.А. Шелякин