Приложение 3

Приложение 3
к приказу
ТФОМС
Свердловской области
от 31 марта 2014 г. N 121

"К Регламенту
взаимодействия участников ОМС
по учету и оплате медицинской помощи
в системе ОМС Свердловской области,
утвержденному приказом ТФОМС
от 31 декабря 2013 г. N 546

                                                                    форма

            Приложение к платежному поручению N ___________

                    от "___" ___________________ г.

     Код и наименование МО (____) _______________________________________

     Возмещение   стоимости   медицинской   помощи  (медицинских  услуг),

оказанной гражданам,  застрахованных по ОМС в других субъектах РФ, всего

___________________ (руб.), в том числе (руб.):

Условия оказания медицинской помощи	Вид экспертизы (МЭК/МЭЭ /ЭКМП)	Тариф (базовый/на содержание)	Отчетный период (месяц/год)	Дата и номер счета/акта экспертизы	Сумма (+/-)