Приложение 1

Приложение 1
к приказу
ТФОМС
Свердловской области
от 31 марта 2014 г. N 121

"К Регламенту
взаимодействия участников ОМС
по учету и оплате медицинской помощи
в системе ОМС Свердловской области,
утвержденному приказом ТФОМС
от 31 декабря 2013 г. N 546

                                                                    форма

                             Обоснование

          потребности СМО в средствах для оплаты медицинской помощи

            за счет остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС

         в предыдущие периоды к Заявке на получение целевых средств

                 за от "__" ____________________ г.

N п/п	Наименование показателя	Сумма, рублей
1.	Размер финансового обеспечения, утвержденный ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам
2.	Потребность в финансовых средствах для оплаты медицинской помощи в текущем месяце, всего* (стр. 2.1 + стр. 2.2 + стр. 2.3 + стр. 2.4) в том числе:
2.1.	сумма по реестру неоплаченных счетов предъявленных МО за отчетный месяц
2.2.	задолженность по оплате счетов МО, возникшая у СМО в предыдущие периоды
2.3.	сумма средств, необходимых для оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по подушевому нормативу в текущем месяце
2.4.	сумма средств, необходимых для оплаты скорой медицинской помощи по подушевому нормативу в текущем месяце
3.	Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды

     *  с приложением реестра неоплаченных счетов МО, подлежащих оплате в

текущем месяце

Руководитель СМО         ___________ ____________________________________

                          (подпись)          (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер СМО    ___________ ____________________________________

                          (подпись)          (расшифровка подписи)