Приложение 2

Приложение 2
к приказу
ТФОМС
Свердловской области
от 31 марта 2014 г. N 121

"К Регламенту
взаимодействия участников ОМС
по учету и оплате медицинской помощи
в системе ОМС Свердловской области,
утвержденному приказом ТФОМС
от 31 декабря 2013 г. N 546

                                                                    форма

                    Детализация счета N _________

                      от ______________________

     МО (_______) _______________________________________________________

     Плательщик (_______) _______________________________________________

Условия оказания медицинской помощи	Наименование показателя	Количество случаев	Сумма, руб.
			в том числе
			Всего	по базовому тарифу	по тарифу на содержание
Итого по счету
Стационар	Всего
	Стационар (без учета ВМП)
	ВМП
Амбулаторная помощь	Всего
	на неприкрепленных к МО
	на прикрепленных к МО
	Диспансеризация
	Стоматология
	Центры здоровья
	Диализ
Дневной стационар	Всего
Скорая медицинская помощь	Всего

Главный бухгалтер ______/_________________ (подпись, расшифровка подписи)