Приложение N 1. Ходатайство на присвоение звания "Почётный гражданин Кушвинского городского округа"

Приложение N 1
к Положению "О присвоении звания
Почетный гражданин Кушвинского
городского округа"

                                                       "Главе Кушвинского

                                                       городского округа

                                                       ________________

                 Ходатайство на присвоение звания

         "Почётный гражданин Кушвинского городского округа"

1. Фамилия___________________________________________

Имя__________________________________________________

Отчество ____________________________________________

2. Должность, место работы (службы) _____________________________________

                                   (наименование организации, учреждения)

3. Пол _______________________ 4. Дата рождения _________________________

                                                   (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город, район,

                                  поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

                                заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Наличие наград (поощрений), даты награждения (поощрения) _____________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы (службы) __________________________________________

11. Трудовая (служебная) деятельность (выписка из трудовой книжки):

Месяц и год		Наименование организации, предприятия Должность	Местонахождение организации, предприятия
Поступления	Увольнения

12. Характеристика с указанием оснований    для присвоения лицу   звания

Почетный гражданин Кушвинского городского округа ________________________

_________________________________________ ___________ ___________________

           (руководитель)                  (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.