Приложение N 3. Заключение главного специалиста Министерства здравоохранения Свердловской области

Приложение N 3
к Положениюо Комиссии Министерства здравоохранения
Свердловской области по отбору
и направлению пациентов, проживающих
на территории Свердловской области,
для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи в медицинских
организациях, оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь
за счет средств федерального бюджета,
а также на условиях предоставления
субсидии из федерального бюджета
бюджету Свердловской области
на софинансирование расходных
обязательств Свердловской области,
возникающих при оказании
высокотехнологичной медицинской
помощи гражданам
Российской Федерации

                     Заключение главного специалиста

            Министерства здравоохранения Свердловской области

                  ____________________________________

                                (Ф.И.О.)

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной диагноз: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз по МКБ-10 _______________________________________________________

Код профиля ВМП _________________________________________________________

Код вида ВМП ____________________________________________________________

Рекомендовано направить медицинские документы пациента на рассмотрение

в _______________________________________________________________________

            (наименование федерального медицинского учреждения)

Дата ____________________

Подпись _________________