Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положениюо Комиссии Министерства здравоохранения
Свердловской области по отбору
и направлению пациентов, проживающих
на территории Свердловской области,
для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи в медицинских
организациях, оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь
за счет средств федерального бюджета,
а также на условиях предоставления
субсидии из федерального бюджета
бюджету Свердловской области
на софинансирование расходных
обязательств Свердловской области,
возникающих при оказании
высокотехнологичной медицинской
помощи гражданам
Российской Федерации

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие    Министерству   здравоохранения    Свердловской  области

(г. Екатеринбург,  ул. Вайнера,  д. 34-б) на  обработку  и  использование

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,  а  также  в  медицинской

документации с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской

помощи.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                      (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                             (наименование, номер

_________________________________________________________________________

                  и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации ___________________________________________

                                 (почтовый адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания,

_________________________________________________________________________

                           контактный телефон)

6. Наименование  страховой   компании,   серия  и  N  страхового   полиса

обязательного медицинского страхования __________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

_________________________________________________________________________

     На передачу лично  мне сведений о дате  госпитализации и иных данных

по  телефонам,  электронным  адресам,  указанным  в  заявлении,  согласен

(согласна) (нужное подчеркнуть)

"____" ____________ 20__ г.              _______________/_______________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы

_________________________________________________________________________

                        (N Талон на оказание ВМП)

Принял:   _________________________         _____________________________

           (дата приема заявления)              (подпись специалиста)