Приложение N 2. Формы заявок на проведение заключительной (влажной и камерной) дезинфекции в очагах инфекционных заболеваний

Приложение N 2
к приказуМинистерства здравоохранения
Свердловской области
от 7 марта 2014 г. N 227-п

     Формы заявок на проведение заключительной (влажной и камерной)

              дезинфекции в очагах инфекционных заболеваний

     Заявка на проведение заключительной влажной дезинфекции в очаге

                        инфекционного заболевания

1. Наименование ЛПУ, подавшего заявку ___________________________________

2. Инфекционное заболевание (подозрение) ________________________________

3. Вид очага: организованный коллектив ДДУ, школы, семейно-квартирный

очаг, очаг в ЛПУ, на предприятии, в организации

_________________________________________________________________________

4. количество больных в очаге ___________________________________________

5. Примерная площадь очага (кв. м) ______________________________________

6. Адрес очага инфекционного заболевания ________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дата (день месяц, год) и время подачи заявки _________________________

8. ФИО, должность лица, подавшего заявку ________________________________

9. ФИО, должность лица, принявшего заявку ______________________________,

10. Дата и время принятия заявки ________________________________________

* заявка  составляется  в 2х  экземплярах,  1  экземпляр  хранится  в ЛПУ

в течение 1 года с момента подачи заявки

    Заявка на проведение заключительной камерной дезинфекции в очаге

                        инфекционного заболевания

1. Наименование ЛПУ, подавшего заявку ___________________________________

2. Инфекционное заболевание (подозрение) ________________________________

3. Вид очага: организованный коллектив ДДУ, школы, семейно-квартирный

очаг, очаг в ЛПУ, на предприятии, в организации _________________________

4. количество больных в очаге ___________________________________________

5. адрес очага инфекционного заболевания ________________________________

_________________________________________________________________________

7. дата (день месяц, год) и время подачи заявки _________________________

8. ФИО, должность лица, подавшего заявку ________________________________

9. Дата и время принятия заявки _________________________________________

10. ФИО, должность лица, принявшего заявку _____________________________,

* заявка  составляется  в  2х экземплярах,  1  экземпляр  хранится  в ЛПУ

в течение 1 года с момента подачи заявки