Приложение. Заявление на рассмотрение назначения лекарственных средств, не входящих в утвержденные федеральными и областными нормативными правовыми актами перечни, за счет средств областного бюджета

Приложение
к Порядкуоформления документов для рассмотрения
Комиссией по оценке обоснованности
назначения отдельным категориям граждан
Российской Федерации, проживающих
в Свердловской области, лекарственных
средств, не входящих в утвержденные
федеральными и областными нормативными
правовыми актами перечни, за счет
средств областного бюджета

                               Заявление*

      на рассмотрение назначения лекарственных средств, не входящих

     в утвержденные федеральными и областными нормативными правовыми

           актами перечни, за счет средств областного бюджета

ШТАМП МО

                                                                 /------\

     Наименование МО ____________________________________ код МО |      |

     Фамилия, Имя, Отчество пациента                             \------/

     ____________________________________________________________________

     Территория места жительства пациента (город, район)

     ____________________________________________________________________

Дата рождения пациента	N страхового полиса	СНИЛС	Код категории льготности

     II. Обоснование назначения лекарственного средства (ЛС)

     Лекарственное средство (МНН), форма выпуска, ед. изм.

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Код МКБ _______________ Клинический диагноз (основной, сопутствующие

заболевания, осложнения):

     Цель назначения (нужное подчеркнуть): базисная небазисная терапия

     ФИО, специальность врача, рекомендовавшего и/или назначившего ЛС

_________________________________________________________________________

     Наличие  в  актуальном  перечне  жизненно  необходимых  и  важнейших

лекарственных препаратов ________________________________________________

     Наличие  в  стандартах  медицинской  помощи  на  амбулаторном  этапе

лечения _________________________ (указать приказ Минздравсоцразвития РФ)

     Соответствие показаний к применению ЛС диагнозу ____________________

     и наличие/отсутствие противопоказаний по возрасту __________________

     Ранее назначались ЛС

Название ЛС из Перечня	Дата назначения	Суточная доза	Продолжительность курса лечения (дни)	Проявления (подробная запись)
				неэффективности	непереносимости

     Наличие  консультации главного  штатного  (внештатного)  специалиста

Министерства здравоохранения Свердловской области (ФИО) _________________

     III. Данные по расчету потребности в лекарственном средстве.

	Медицинское учреждение	К проекту решения Комиссии
Наименование ЛС (МНН)
Форма выпуска, ед. изм*
Путь введения
Разовая доза (ед. изм.)
Суточная доза (ед. изм.)
Месячная доза (ед. изм)
Курсовая доза (ед. изм., упаковка)
Длительность курса (дни)
Примерная средняя стоимость курса лечения на 1 месяц на фармрынке Свердловской области (руб.)
Даты разрешения от _____ до _____

*) табл., др., амп., мл и др.

ФИО лечащего врача ______________________________________________________

ФИО зав. поликлиническим отделением (поликлиникой) ______________________

Дата и N решения ВК                                           /---------\

Контактный телефон в МО                                       |  МП МО  |

                                                              \---------/

Наименование филиала ТФОМС ______________________________________________

ФИО эксперта филиала ТФОМС телефон

_________________________________________________________________________

* все графы обязательны к заполнению.