Приложение. Протокол рассмотрения Комиссией по обоснованности назначения отдельным категориям граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, лекарственных средств, не входящих в утвержденные федеральными и областными нормативными правовыми актами перечни, за счет средств областного бюджета заявлений медицинских организаций

Приложение
к Порядкуработы Комиссии по оценке обоснованности
назначения отдельным категориям граждан
Российской Федерации, проживающих
в Свердловской области, лекарственных
средств, не входящих в утвержденные
федеральными и областными нормативными
правовыми актами перечни, за счет
средств областного бюджета

                                             Утверждаю:

                                             Министр здравоохранения

                                             Свердловской области

                                             _____________ Белявский А.Р.

                                             от __________ 20   г.

              Протокол N ______ (от _____________ 20   г.)

рассмотрения Комиссией по обоснованности назначения отдельным категориям

    граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области,

     лекарственных средств, не входящих в утвержденные федеральными

       и областными нормативными правовыми актами перечни, за счет

      средств областного бюджета заявлений медицинских организаций

Состав Комиссии:        _____________

                        _____________

                        _____________

Секретарь Комиссии:     _____________

Повестка дня:

I. рассмотрение поступивших заявлений

N п/п	Наименование филиала ТФОМС	Наименование, код МУ	N страхового полиса пациента	N СНИЛС	Код категории льготности пациента	Наименование ЛС МНН	Форма выпуска и дозировка ЛС	Курсовая доза (амп., табл., др. и т.д.)		Решение Комиссии (разрешено/ отказ)	Даты разрешения (от, до)		Обоснование отказа
								на 1 мес.	на разрешенный курс лечения		от	до
1	2	3	5	6	7	8	9	10	11	14	15	16	17

Заместитель министра здравоохранения Свердловской области:   ____________

Члены Комиссии:                                              ____________

Секретарь Комиссии:                                          ____________