Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Порядкуоформления документов для рассмотрения
Комиссией по оценке обоснованности
назначения отдельным категориям граждан
Российской Федерации, проживающих
в Свердловской области, лекарственных
средств, не входящих в утвержденные
федеральными и областными нормативными
правовыми актами перечни, за счет
средств областного бюджета

                Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства; серия,

      номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения

        о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

в  соответствии  с  требованиями   статьи   9   Федерального   закона  от

27.07.2007 г.    N 152-ФЗ   "О  персональных  данных",  подтверждаю  свое

согласие  на обработку Министерством здравоохранения Свердловской области

(г. Екатеринбург,    ул. Вайнера,    34б)   и   Территориальным    фондом

обязательного      медицинского    страхования    Свердловской    области

(г. Екатеринбург,  ул. Ленина, 60а) (далее - Операторы) моих персональных

данных,  включающих: фамилия,  имя,  отчество,  пол, дату рождения, адрес

места  жительства,  контактный  телефон,  реквизиты полиса ОМС, страховой

номер  индивидуального  лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС),

данные  о  состоянии  моего  здоровья, в целях обеспечения лекарственными

средствами,  не  входящими  в  Перечень  лекарственных  средств и изделий

медицинского  назначения,  отпускаемых  по рецептам врачей бесплатно и на

льготных  условиях,  за  счет  средств  областного  бюджета.  В  процессе

оказания  мне  мер  социальной  поддержки  по  лекарственному обеспечению

отдельных  категорий граждан, проживающих в Свердловской области, за счет

средств  областного  бюджета, я предоставляю право медицинским работникам

передавать  мои  персональные  данные,  содержащие сведения, составляющие

врачебную тайну, другим должностным лицам Операторов.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона N 152-ФЗ следует читать как "27.07.2006 г."

     Предоставляю  Операторам  право осуществлять все действия (операции)

с  моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    обновление,    изменение,    использование,   обезличивание,

блокирование,    уничтожение.    Операторы    вправе    обрабатывать  мои

персональные  данные  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения    в    списки  (реестры)  и  отчетные  формы,  предусмотренные

документами,    регламентирующими    предоставление    отчетных    данных

(документов)  по  оказанию  мер  социальной  поддержки  по лекарственному

обеспечению  отдельных  категорий  граждан,  проживающих  в  Свердловской

Области, за счет средств областного бюджета.

     Операторы  имеют право во исполнение своих обязательств по работе по

оказанию    мер    социальной  поддержки  по  лекарственному  обеспечению

отдельных  категорий граждан, проживающих в Свердловской области, за счет

средств    областного    бюджета,  на  обмен  (прием  и  передачу)  моими

персональными  данными с медицинским учреждением и аптечным учреждением с

использованием  машинных  носителей  или  по каналам связи, с соблюдением

мер,  обеспечивающих  их  защиту  от  несанкционированного  доступа,  при

условии,  что  их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным

сохранять профессиональную тайну.

     Срок  хранения моих персональным данных соответствует сроку хранения

первичных    медицинских  документов  (медицинской  карты)  и  составляет

<двадцать пять лет>.

     Передача    моих    персональных  данных  иным  лицам  или  иное  их

разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

     Настоящее согласие дано мной _________ 20  г. и действует бессрочно.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мной    в  адрес  Оператора  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично под расписку представителю

Оператора.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

соглашения  на  обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить

их  обработку  в  течение  периода  времени,  необходимого для завершения

взаиморасчетов  по  оплате  оказанной  мне  до этого социальной помощи по

лекарственному обеспечению за счет средств областного бюджета.

Контактный телефон ______________ и почтовый адрес ______________________

Подпись субъекта персональных данных ____________________________________