Приложение 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

                                       Главе городского округа Сухой Лог

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       конт. телефон ____________________

                                Заявление

В связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу  предоставить  для проживания  жилое  помещение специализированного

жилищного фонда _________________________________________________________

О себе сообщаю: данные паспорта: серия _________ номер __________________

выдан ___________________________________________________________________

моя семья состоит из ________ человек:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

    (указать Ф.И.О., степень родства, год рождения, гражданство, данные

           паспорта каждого совместно проживающего члена семьи)

"___"____________ 20___ г.      __________________________

                                         подпись