Приложение N 2

Приложение N 2
к приказуМинистерства
социальной политики
Свердловской области
от 12 марта 2013 г. N 121

                                В территориальный отраслевой

                                исполнительный орган государственной

                                власти Свердловской области - Управление

                                социальной политики Министерства

                                социальной политики Свердловской области

                                по

                                ________________________________

                                _________________________________

                                (наименование территории)

                                ______________________________

                                ________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество родителя

                                (законного представителя) ребенка)

                                проживающего ___________________

                                ______________________________,

                                (адрес места жительства, телефон)

                                имеющего документ, удостоверяющий

                                личность: ______________________

                                (вид документа,

                                __________________________________

                                _________________________________________

                                серия, номер, кем и когда выдан документ)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)

     в:

     санаторно-курортную     организацию      (санаторий,      санаторный

оздоровительный лагерь круглогодичного действия);

     загородный оздоровительный лагерь.

     При предоставлении  путевки  по тематическим  сменам  прошу  принять

во внимание:

     участие моего ребенка в:

     областной ежегодной  Спартакиаде  детей  и  подростков,  нуждающихся

в особой заботе государства "Город Олимпийских надежд";

     областном  фестивале-конкурсе  творчества детей  и подростков "Город

Мастеров";

     областном фестивале  творчества детей  с ограниченными возможностями

здоровья "Мы все можем";

     областном  фестивале   подростков   "Патриоты  России"   в  условиях

оборонно-спортивного лагеря;

     желание принять участие:

     в тематической смене "Профсоюз" для детей из малоимущих семей.

     Вместе с тем сообщаю, что я:

     1) являюсь  получателем  ежемесячного  пособия  на  ребенка:  ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть);

     2) являюсь  получателем  государственной  социальной  помощи: ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть).

     Категория ребенка:

     ребенок, проживающий в малоимущей семье;

     ребенок, оставшийся без попечения родителей;

     ребенок-инвалид, ребенок с ограниченными возможностями здоровья;

     ребенок - жертва   вооруженных   и   межнациональных     конфликтов,

экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

     ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;

     ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

     ребенок - жертва насилия;

     ребенок с отклонениями в поведении;

     ребенок, жизнедеятельность которого объективно нарушена в результате

сложившихся   обстоятельств   и  который   не  может   преодолеть  данные

обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи.

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  использование  и обработку  моих  персональных  данных

по технологиям  обработки  документов, существующим в органах  социальной

политики,   с  целью   оказания  мер   социальной   поддержки  по  отдыху

и оздоровлению в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4) серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование  выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5) реквизиты документов, подтверждающих трудную жизненную ситуацию;

     6) сведения о доходах.

     Срок действия  моего согласия считать  с момента подписания  данного

заявления: один год.

     Отзыв настоящего  согласия  в случаях,  предусмотренных  Федеральным

законом   от   27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется  на   основании  моего  заявления,  поданного   в   органы

социальной политики.

Дата ________________                 Подпись _____________/_____________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Дата ________________                 Подпись _____________/_____________