Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                       Администрация города Екатеринбурга

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                       __________________________________

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон: _________________________

                                       E-mail: __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    мне   дополнительный   земельный   участок,

расположенный по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

для расширения  находящегося  в  моей  собственности  земельного  участка

с кадастровым номером 66:41:_____________:____, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

для целей эксплуатации индивидуального жилого дома.

     Прошу направить ответ*:

/-\

\-/ почтовым отправлением по адресу: ____________________________________

                                                     (адрес)

/-\

\-/ по факсу:                        ____________________________________

                                                     (номер)

/-\

\-/ по электронной почте:            ____________________________________

                                                    (e-mail)

____________________________

*Отметить выбранный вариант.

     Мне   разъяснено,  что  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2010  N 210-ФЗ  "О  предоставлении  государственных и муниципальных

услуг"  документы,  указанные  в  пункте  14 Административного регламента

предоставления    муниципальной   услуги  "Предоставление  дополнительных

земельных    участков,    находящихся    в  собственности  муниципального

образования  город  "Екатеринбург",  которые не могут быть сформированы в

качестве  самостоятельных  земельных  участков  для целей индивидуального

жилищного    строительства,  в  собственность  за  плату  без  проведения

торгов",    не    обязательны  к  представлению  и  могут  быть  получены

Департаментом  архитектуры,  градостроительства и регулирования земельных

отношений  Администрации  города  Екатеринбурга самостоятельно. Документы

приобщаются мною по собственной инициативе.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение, в том

числе   передачу,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Согласие    действует  в  течение  одного  года  со  дня  подписания

настоящего заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

                                                        _________________

                                                         (личная подпись)

                                                        _________________

                                                              (дата)