Приложение 6. Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 18 ноября 2015 г. N 439 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
(с изменениями от 18 ноября 2015 г.)

                           Экспертное заключение

             (протокол оценки качества медицинской помощи)

Наименование, код проверяющей организации

Медицинская карта (амбул./стац.) больного N _____

Ф.И.О. и код лечащего врача

N полиса обязательного медицинского страхования ________________ Пол ____

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес застрахованного лица ______________________________________________

Наименование и код медицинской организации

Счет N ______ от "__" ______________ 201__ г.

Длительность лечения (к/дни) всего ________ Стоимость всего ________ руб.

отделение _____________________ с ___________ по ___________, _____ к/д.;

отделение _____________________ с ___________ по ___________, _____ к/д.;

отделение _____________________ с ___________ по ___________, _____ к/д..

Эксперт качества медицинской помощи, Ф.И.О., код ______

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "__" ____________

201__ г.

Поступление: экстренное, плановое.

Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение;

Результат  лечения:  смерть,  самовольный  уход,   переведен  (направлен)

на госпитализацию (куда), другое

Операция ________________________________, дата "__" ____________ 201_ г.

Диагноз клинический заключительный:

основной ________________________________________________________________

осложнение ______________________________________________________________

сопутствующий ___________________________________________________________

Диагноз патологоанатомический:

основной ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

осложнение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сопутствующий ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ  (расспрос,  физикальное  обследование, лабораторные и

инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

основной ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

осложнение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сопутствующий ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

III. ЛЕЧЕНИЕ  (хирургическое,  в т.ч.  родовспоможение,  медикаментозное,

прочие виды и способы лечения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ  (обоснованность  поступления,  длительности лечения,

перевод, содержание рекомендаций)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель медицинской организации:

______________________________________ __________________________________

             (должность)               (подпись, Ф.И.О., дата подписания)

Эксперт качества медицинской помощи:

______________________________________ __________________________________

             (должность)               (подпись, Ф.И.О., дата подписания)

М.П.