Приложение 7А. Сводный реестр актов МЭЭ/ЭКМП (персональные данные)

Приложение 7А
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)

           Сводный реестр актов МЭЭ/ЭКМП (персональные данные)

N ___ от ___________

Проверяющая организация (код и наименование СМО/ММФ ТФОМС/ТФОМС):

Код и наименование МО:

Номер и дата счета на оплату медицинской помощи:

Отчетный период оказания медицинской помощи (месяц, год):

Проэкспертировано случаев, всего, в т.ч.: /\

                                          \/

                                 целевая: /\

                                          \/

                                плановая: /\

                                          \/

Случаев удержания, всего, в т.ч.:         /\

                                          \/

                                целевая:  /\

                                          \/

                               плановая:  /\

                                          \/

Сумма удержания, руб:

Условия оказания мед. помощи	Целевая/плановая экспертиза	N и дата акта	Код отделения	Полис: серия, номер	ФИО пациента	N медицинской карты	Длительность лечения (дней, посещений, вызовов)	Код МКБ-10 основного заболевания	Сумма к возмещению по счету (руб.)	Код дефекта	Сумма удержания по коду дефекта (руб.)	Сумма, подлежащая оплате (руб.)	Сумма штрафа (руб.)	Код эксперта	Дата экспертизы
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Всего. в т.ч.
АПП
Стационар
Дневной стационар
СМП

Руководитель СМО/ММФ ТФОМС/ТФОМС     Руководитель медицинской организации

ФИО  ___________________ подпись     ФИО    _____________________ подпись

Дата"__" ________ 201_г.    М.П.     Дата"__" ________ 201_г.     М.П.