Приложение 5. Претензия к медицинской организации

Приложение 5
к регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля,
в т.ч. повторного, утвержденному
приказом ТФОМС
от 19 мая 2014 г. N 197

ФОРМА

                                                  Главному врачу

                                               ____________________

                                                 наименование МО

                                               ____________________

                                                      ФИО

                Претензия к медицинской организации

                    N ________ от ____________

     В  соответствии  с  пунктом  38  Порядка  организации  и  проведения

контроля  объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской

помощи  по  ОМС  (далее  -  контроль),  утвержденного  приказом  ФФОМС от

01.12.2010  N 230, ТФОМС Свердловской области проведен контроль/повторный

контроль,  по  результатам  которого выявлена необоснованно оплаченная за

медицинскую помощь сумма:

     1. номер и дата акта (-ов) N ___ дата ____________,

     2. отчетный период _________________________,

     3. счет N ___ дата ____________,

     4. вид контроля, в т.ч. повторного _______________,

     5. сумма,  подлежащая  возврату в бюджет  ТФОМС Свердловской области

_______________ руб., в том числе:

     - по МЭК ___________________ руб.,

     - по МЭЭ ___________________ руб.,

     - по ЭКМП ___________________ руб.

     Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии:

     1.  Перечислить денежные средства в сумме _______ руб. на счет ТФОМС

Свердловской  области  по  реквизитам: ИНН 6658014910, КПП 665801001, УФК

по   Свердловской  области  (ТФОМС  Свердловской  области,  04625013750),

расчетный  счет 40101810500000010010 ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской

обл.  г.  Екатеринбург,  БИК  046577001,  КБК 39511302999090000130, ОКТМО

65701000.

     В  назначении  платежа  указать:  номер  и  дату претензии, отчетный

период,  вид контроля ТФОМС Свердловской области, в т.ч. повторного (МЭК,

МЭЭ,  ЭКМП),  сумму,  подлежащую  возврату  в  бюджет  ТФОМС Свердловской

области.

     2. Направить в адрес _______________ межмуниципального филиала ТФОМС

Свердловской  области   уведомление   об исполнении   с приложением копий

платежных поручений.

     Приложения:  копии  акта(-ов)  контроля,  в  т.ч.  повторного, на __

листах.

Директор межмуниципального филиала

ТФОМС Свердловской области

                                                               М.П.

Исп.

тел.