Приложение 2. Результаты реэкспертизы ТФОМС с выявленными нарушениями, допущенными медицинской организацией, но не выявленными СМО

Приложение 2
к акту реэкспертизы

ФОРМА

        Результаты реэкспертизы ТФОМС с выявленными нарушениями,

       допущенными медицинской организацией, но не выявленными СМО

          (пункт 11.1 перечня санкций за нарушение договора о

    финансовом обеспечении ОМС - невыявление дефектов, соответствующих

   перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи,

             установленному в порядке организации контроля)

Код               Наименование СМО

Код               Наименование МО

N п/п

N полиса ОМС

ФИО пациента

N медицинской карты

Условия оказания мед. помощи

Количество дней (посещений, услуг) в составе случая

Отчетный период

Диагноз основной (МКБ-10)

Диагноз сопутствующий (МКБ-10)

Сумма к возмещению

Код дефекта (СМО)

Сумма удержания, руб.

Код дефекта (реэкспертиза)

Код эксперта

Необоснованно оплаченная СМО сумма, руб.

Сумма финансовых санкций, руб.

Итого

Руководитель страховой                      Руководитель медицинской

медицинской организации                     организации

ФИО     _________________ подпись           ФИО _________________ подпись

Дата           М.П.                         Дата           М.П.