Приложение 3. Предписание к медицинской организации об уплате штрафа

Приложение 3
к регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля,
в т.ч. повторного, утвержденному
приказом ТФОМС
от 19 мая 2014 г. N 197

ФОРМА

                                                  Главному врачу

                                               ____________________

                                                 наименование МО

                                               ____________________

                                                      ФИО

         Предписание к медицинской организации об уплате штрафа

                       N _________ от ____________

      Наименование организации, проводившей контроль (СМО, ТФОМС)

                      Место вынесения предписания

         Наименование МО, в отношении которой применяется штраф

     В соответствии  с пунктами  66, 67 Порядка  организации и проведения

контроля объемов,  сроков, качества  и условий предоставления медицинской

помощи по  обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом

ФФОМС   от  01.12.2010 N 230,  подлежит  уплате  штраф   за   неоказание,

несвоевременное оказание либо  оказание медицинской помощи  ненадлежащего

качества за отчетный период ________________ по ______________ случаям на

сумму:

N акта/реестра актов	Дата акта/реестра актов	Код дефекта/нарушения	Сумма штрафа, руб.

     Итого сумма штрафа, руб.: __________________________________________

     В случае  несогласия у  медицинской организации  имеется возможность

обжалования предписания в соответствии с законодательством РФ.

Руководитель организации, проводившей контроль

_____________ ФИО _____________ подпись

Дата                   М.П.