Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 18 ноября 2015 г. N 439 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 2
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
(с изменениями от 18 ноября 2015 г.)
Акт
медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой)
N ______________ от _____________ г.
Условия оказания медицинской помощи: 1-стационар, 2- дневной
стационар, 3-АПП, 4-СМП
1. Дата проведения экспертизы
2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта, код эксперта
3. Наименование и код проверяющей организации
4. Наименование и код медицинской организации
5. Номер и дата счета за медицинские услуги
6. N полиса обязательного медицинского страхования, ФИО
застрахованного лица
7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного
больного, карты вызова СМП)
8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания
(МКБ-10)
9. Диагноз сопутствующего заболевания (МКБ-10)
10. Сроки лечения с по
11. Стоимость случая лечения
12. Длительность заболевания (кол-во койко-дней, пациенто-дней,
посещений, вызовов СМП)
13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача, код врача
14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация
Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в
первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской
организации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)
_________________________________________________________________________
Код наиболее
финансово
значимого
____________________________________________________________ дефекта ____
Код
____________________________________________________________ дефекта ____
Код
____________________________________________________________ дефекта ____
Код
____________________________________________________________ дефекта ____
ВЫВОДЫ:
Не подлежит оплате:
по коду дефекта/нарушения ______________
сумма финансовой санкции по коду дефекта (руб.) _______________
сумма штрафа, руб. ____________________
Подлежит оплате, руб __________________
"__" ____________ 200_ г. Специалист-эксперт __________________
(подпись)
Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _______________
М.П. (подпись. Ф.И.О. М.П. (подпись. Ф.И.О.
дата подписания) дата подписания)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.