Приложение 3. Результаты реэкспертизы ТФОМС с выявленными нарушениями, допущенными СМО при МЭЭ/ЭКМП

Приложение 3
к акту реэкспертизы

ФОРМА

       Результаты реэкспертизы ТФОМС с выявленными нарушениями,

                  допущенными СМО при МЭЭ/ЭКМП

          (пункт 11.5 перечня санкций за нарушение договора о

    финансовом обеспечении ОМС - необоснованное снятие с медицинских

         организаций денежных средств по результатам проведения

       контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления

              медицинской помощи при осуществлении ОМС)

Код               Наименование СМО

Код               Наименование МО

N п/п

N полиса ОМС

ФИО пациента

N медицинской карты

Условия оказания мед. помощи

Количество дней (посещений, услуг) в составе случая

Отчетный период

Диагноз основной (МКБ-10)

Диагноз сопутствующий (МКБ-10)

Сумма к возмещению

Код дефекта (СМО)

Сумма удержания, руб.

Дата удержания

Код дефекта (реэкспертиза)

Код эксперта

Необоснованно удержанная СМО сумма

Сумма финансовых санкций, руб.

Итого

Руководитель страховой                      Руководитель медицинской

медицинской организации                     организации

ФИО     _________________ подпись           ФИО _________________ подпись

Дата           М.П.                         Дата           М.П.