Приложение 1. Претензия к медицинской организации по результатам контроля в рамках расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС

Приложение 1
к регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля
в рамках расчетов за медицинскую
помощь, оказанную застрахованным лицам
за пределами субъекта Российской Федерации,
на территории которого
выдан полис ОМС,
утвержденному приказом ТФОМС
от 19 мая 2014 г. N 197

ФОРМА

                                                  Главному врачу

                                               ____________________

                                                 наименование МО

                                               ____________________

                                                      ФИО

    Претензия к медицинской организации по результатам контроля

 в рамках расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам

     за пределами субъекта Российской Федерации, на территории

         которого выдан полис ОМС N _____ от ___________

     В  соответствии  с договором на оказание и оплату медицинской помощи

гражданам,  застрахованным  по  ОМС в других субъектах РФ, от _____ N ___

проведен  контроль  объемов,  сроков,  качества  и условий предоставления

медицинской  помощи по результатам которого выявлены основания для отказа

в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи):

     1. номер и дата акта (-ов) N ____ дата _________________,

     2. отчетный период ________________________,

     3. счет N ____ дата _________________,

     4. вид экспертизы _____________________________,

     5. сумма, не подлежащая оплате ______________ руб. в том числе:

     - по МЭЭ ____________ руб.,

     - по ЭКМП ____________ руб.

     Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии:

     1.  Перечислить  денежные  средства  в размере ________ руб. на счет

ТФОМС Свердловской области по реквизитам:

     1) по суммам, подлежащим возврату по счетам прошлых лет

     ИНН  6658014910,  КПП  665801001, УФК по Свердловской области (ТФОМС

Свердловской  области,  04625013750), расчетный счет 40101810500000010010

в  ГРКЦ  ГУ  Банка  России  по  Свердловской  обл.  г.  Екатеринбург, БИК

046577001, КБК 39511302999090000130 ОКТМО 65701000.

     2) по суммам, подлежащим возврату по счетам текущего года

     ИНН  6658014910,  КПП  665801001, УФК по Свердловской области (ТФОМС

Свердловской  области,  03625013750), расчетный счет 40404810365770000001

в  ГРКЦ  ГУ  Банка  России  по  Свердловской  обл.  г.  Екатеринбург, БИК

046577001, КБК 39509097315093323261 ОКТМО 65701000.

     В  назначении  платежа  указать:  номер  и  дату претензии, отчетный

период, вид экспертизы, сумму уменьшения оплаты медицинской помощи.

     2.  Направить  в  адрес  __________  межмуниципального филиала ТФОМС

уведомление об исполнении с приложением копий платежных поручений.

     Приложения: копии акта (-ов) МЭЭ/ЭКМП на __ листах.

Директор межмуниципального филиала

ТФОМС Свердловской области

                                                                 М.П.

Исп.

Тел.