Приложение 4. Претензия к страховой медицинской организации

Приложение 4
к регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля,
в т.ч. повторного, утвержденному
приказом ТФОМС
от 19 мая 2014 г. N 197

ФОРМА

                                    _____________________________________

                                    (наименование должности руководителя)

                                    _____________________________________

                                                       (наименование СМО)

            Претензия к страховой медицинской организации

                        N ____ от ______________

     На основании приказа директора ТФОМС Свердловской области "_________

________________________________________________________________________"

от "__" ____________ 201_ г. N ____, комиссией ТФОМС Свердловской области

в составе:

            ____________________    ____________________

                (должность)              (Ф.И.О.)

            ____________________    ____________________

                (должность)              (Ф.И.О.)

            ____________________    ____________________

                (должность)              (Ф.И.О.)

            ____________________    ____________________

                (должность)              (Ф.И.О.)

осуществлен  контроль за деятельностью  страховой медицинской организации

________________________________________________________________________.

                         (наименование СМО)

     На   основании  акта(-ов)  повторного  контроля  ТФОМС  Свердловской

области,  результаты  которого  приведены  в  приложениях  1  и  2,  и  в

соответствии с пунктом 7 договора финансового обеспечения ОМС от ________

N _______  Вам надлежит в  течение  10  рабочих  дней  со  дня  получения

претензии:

     1.  Перечислить  финансовые  санкции из собственных средств в бюджет

ТФОМС  в  сумме  __________  руб.  на  счет ТФОМС Свердловской области по

реквизитам:  ИНН  6658014910,  КПП 665801001, УФК по Свердловской области

(ТФОМС     Свердловской    области,    04625013750),    расчетный    счет

40101810500000010010  ГРКЦ  ГУ  Банка  России  по  Свердловской  обл.  г.

Екатеринбург, БИК 046577001, КБК 39511690090090000140, ОКТМО 67701000.

     В  назначении  платежа  указать:  номер и дату претензии, финансовые

санкции по виду контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП), сумму финансовых санкций.

     2.  Перечислить  необоснованно удержанные суммы (графа 10 приложения

2)  медицинским  организациям  отдельными  платежными поручениями в общем

размере  __________  руб.  (при проведении очередного платежа, следующего

по дате за датой получения претензии ТФОМС Свердловско