Приложение 1. Справочник рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (в т.ч. повторного)

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 4 марта 2016 г. N 105 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля,
в т.ч. повторного, утвержденному
приказом ТФОМС
от 19 мая 2014 г. N 197

Справочник
рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (в т.ч. повторного)

С изменениями и дополнениями от:

31 июля, 30 октября, 18 ноября 2015 г., 4 марта 2016 г.

Рекомендуемые критерии для МЭК

2014 год	с 2015 года	Код этажа (МЭК-1; МЭЭ-2; ЭКМП-3)	Код повода	Наименование	Алгоритм отклонения/отбора случаев	Код вида экспертизы (1 целевая; 2-плановая)	Условна стационар; 2-дневной стационар; 3-АТШ; 4-СМП)	Код тина экспертизы (1-первичная; 2-повторная)	Код дефекта	Наименование дефекта	разрешения МО повторного данных о случае оказания МП
1	1	1-МЭК	11	Не определен факт страхования лица, которому оказана медицинская помощь	Отклоняется случай оказания медицинской помощи при отсутствии данных в ЕРЗ о факте страхования лица на период оказания ему медицинской помощи	2-плановая	1-стационар; 2-дневной стационар; 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная	5.2.2.	включение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.), если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации	1-МЭК при определении страховой принадлежности (ошибки в перс. данных)
1	1	1-МЭК	12	Случай предъявлен к оплате сверх установленного объема	Отклоняются случаи, предъявленные к оплате в реестре медицинской помощи сверх объема, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС (порядок применения кода 5.3.2. определяется приказом ТФОМС о контроле объемов МП в рамках ТП)	2-плановая	1-стационар; 2-дневной стационар; 3-амбулаторно;	1-первичная	5.3.2.	предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного поквартального объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи	2-МЭК при контроле объемов по ТП
1	1	1-МЭК	14	Пересечение сроков лечения стационара и поликлиники в реестрах одной МО	Отклоняется случай лечения одного пациента в АЛЛ, предъявленный на оплату за один период оказания медицинской помощи с датами лечения "внутри" дат случая в стационаре. Исключения: 1) пересечения с датой поступления в стационар и выписки из стационара, 2) стоматологическая помощь (разделы 302, 303); 3) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий населения, 4) случаи, имеющие в составе нижеперечисленные медицинские услуги: - из раздела 301: А18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)" (до 2016 года), А18.30.001 "Перитонеальный диализ" (до 2016 года), А23.30.099.005 "Телемедицинское консультирование", А23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", А04.30.001.999 УЗИ-экспертиза (селективная); А04.30.001 Ультразвуковое исследование плода (экспертное), А23 30 099.001 КТ, А23.30.099.002 КТ с контрастированием, А23.30.099.003 MPT, А23.30.099.004 МРТ с контрастированием, А06.30.003.001 Проведение компьютерных томографических исследований, А06.30.003.002 Проведение компьютерных томографических исследований с контрастированием, А05.30.003 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований, А05.30.003.001 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований с контрастированием, В04.014.004.996 Введение антирабического иммуноглобулина; - из раздела 300: В01.001.003 и В01.001.004 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный, В01.001.003 222 и В01.001.004.222 Прием (осмотр, консультация) врача - акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный, В01.001.005 Прием (осмотр, консультация) врача - акушера-гинеколога беременной повторный. В 2016 году также: В02.000.004 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной первичный, В02.000.005 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной повторный, В02.000.004.222 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной неотложный.	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная	5.7.5.	Включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи), пациенто-дней в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	15	Пересечение сроков лечения стационара и дневного стационара в реестрах одной МО	Отклоняется случай лечения одного пациента в ДС за один период оказания медицинской помощи с датами лечения, пересекающимися с датами лечения в стационаре (за исключением крайних дней госпитализации в стационар/дневной стационар, кроме пересечения со случаями гемодиализа в дневном стационаре: в 2014 году по кодам услуг А18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)" и А18.30.001 "Перитонеальный диализ"; в 2015 году по кодам КСГ 99 "Гемодиализ", 100 "Перитонеальный диализ", в 2016 году КСГ 40.1 Гломерулярные болезни, почечная недостаточность (с дополнительной услугой диализа)", КСГ 12.2 (2015 год), КСГ 5.2 (2016 год) "Второй этап ЭКО"	2-плановая	2-дневной стационар	1-первичная, 2-повторная	5.7.5.	Включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи), пациенто-дней в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	16	Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)	Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая. Примечание: случаем повтора не считать 1) случаи оказания медицинской помощи матери и новорожденным детям (дифференцирующий признак-наличие в реестре признака новорожденности с учетом признака порядкового номера ребенка (до двух знаков); 2) случаи оказания медицинской помощи по Офтальмология (КСГ из раздела 101, 201: 138, 139, 140, 141 (2015 год), 90, 90.1, 90.2, 92, 92.1, 92.2, 93, 93.1, 93.2, 93.3 (2014 год); из раздела 101: 154, 155, 156, 157, 158, 159 и раздела 201: 62, 63, 64, 65, 66 (2016 год)	2-плановая	1-стационар; 2-дневной стационар	1-первичная, 2-повторная	5.7.1.	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	16	Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)	Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая, специальности и кода лечащего врача, закрывшего ТАЛ. Исключения: 1) стоматологическая помощь (разделы 302,303); 2) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий населения; 3) случаи, имеющие в составе нижеперечисленные медицинские услуги: - из раздела 301: А18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)" (до 2016 года), А18.30.001 "Перитонеальный диализ" (до 2016 года), А23.30.099.005 "Телемедицинское консультирование", А23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", А04.30.001.999 УЗИ-экспертиза (селективная); А04.30.001 Ультразвуковое исследование плода (экспертное), А23.30.099.001 КТ, А23.30.099.002 КТ с контрастированием, А23 30.099.003 MPT, А23.30.099.004 МРТ с контрастированием, А06.30.003.001 Проведение компьютерных томографических исследований, А06.30.003.002 Проведение компьютерных томографических исследований с контрастированием, А05.30.003 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований, А05.30.003.001 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований с контрастированием, В04.014.004.996 Введение антирабического иммуноглобулина; - из раздела 300: В01.001.003 и В01.001.004 Прием (осмотр, консультация) врача - акушера-гинеколога беременной первичный, В01.001.003.222 и В01.001.004.222 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный, В01.001.005 Прием (осмотр, консультация) врача - акушера-гинеколога беременной повторный. В 2016 году также: В02.000.004 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной первичный, В02.000.005 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной повторный, В02.000.004.222 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной неотложный.	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная	5.7.1.	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	16	Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)	Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая, специальности и кода лечащего врача случая	2-плановая	4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная, 2-повторная	5.7.1.	позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	17	Дублирование случаев медицинской помощи, оказанных одному застрахованному лицу (в одном счете одной МО)	Дублирование случаев помощи одному пациенту в одном счете (реестре счетов) при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая. Примечание: случаем дублирования не считать случаи оказания медицинской помощи матери и новорожденным детям (дифференцирующий признак - наличие в реестре признака новорожденности с учетом признака порядкового номера ребенка (до двух знаков)	2-плановая	1-стационар	1-первичная, 2-повторная	5.7.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	17	Дублирование случаев медицинской помощи, оказанных одному застрахованному лицу (в одном счете одной МО)	Отклоняется случай с наименьшим идентификатором записи (RecID) при дублировании случаев помощи одному пациенту в одном счете (реестре счетов) при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая. Примечание: случаем дублирования не считать: 1) случаи оказания медицинской помощи матери и новорожденным детям (дифференцирующий признак-наличие в реестре признака новорожденности с учетом признака порядкового номера ребенка (до двух знаков); 2) случаи оказания медицинской помощи по Офтальмологии (КСГ из раздела 101, 201: 138, 139, 140, 141 (2015 год), 90, 90.1, 90.2, 92, 92.1, 92.2, 93, 93.1, 93.2, 93.3 (2014 год), из раздела 101: 154, 155, 156, 157, 158, 159 и раздела 201: 62, 63, 64, 65, 66 (2016 год)	2-плановая	2-дневной стационар	1-первичная, 2-повторная	5.7.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	17	Дублирование случаев медицинской помощи, оказанных одному застрахованному лицу (в одном счете одной МО)	Отклоняется случай с наименьшим идентификатором записи (RecID) при дублировании случаев помощи одному пациенту в одном счете (реестре счетов) при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая, специальности лечащего врача случая. Исключения: 1) стоматологическая помощь (разделы 302, 303); 2) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий населения; 3) случаи, имеющие в составе нижеперечисленные медицинские услуги - из раздела 301: А18.05.002 Гемодиализ (сеанс)" (до 2016 года), А18.30.001 "Перитонеальный диализ" (до 2016 года), А23.30.099.005 Телемедицинское консультирование", А23 30 099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", А04.30 001.999 УЗИ-экспертиза (селективная); А04 30.001 Ультразвуковое исследование плода (экспертное), А23.30.099.001 КТ, А23.30.099.002 КТ с контрастированием, А23.30.099.003 MPT, А23.30.099.004 МРТ с контрастированием, А06.30.003.001 Проведение компьютерных томографических исследований, А06.30.003.002 Проведение компьютерных томографических исследований с контрастированием, А05.30.003 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований, А05.30.003.001 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований с контрастированием, В04.014.004.996 Введение антирабического иммуноглобулина; - из раздела 300: В0.1.001.003 и В01.001.004 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный, ВО 1 001 003 222 и В01.001.004.222 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный, В01.001.005 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной повторный. В 2016 году также: В02.000.004 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной первичный, В02.000.005 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной повторный, В02.000.004.222 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной неотложный.	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная	5.7.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	18	Другие источники финансирования - ФСС	По персональным данным (сведения, полученные от ФСС)	2-плановая	1-стационар, 2-дневной стационар, 3-амбулаторно;	1-первичная, 2-повторная	5.3.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников (лечение тяжелых несчастных случаев на производстве, оплачиваемое ФСС РФ)	не подлежит повторному предъявлению
1		1-МЭК	119	Представление случал медицинской помощи к оплате позже даты смерти застрахованного лица	Отклоняются от оплаты случаи медицинской помощи с датой ее оказания позже даты смерти застрахованного лица, указанной в Справочнике умерших, при следующих условиях: дата смерти - на основании данных ЗАГС (категория 1), сведения ЗАГС позже 2010 года, дата смерти не приходится на первое число месяца	2-плановая	1-стационар, 2-дневной стационар, 3-амбулаторно;	2-повторная	5.2.4.	наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах, если данное нарушение зависимо от действий медицинской	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	120	Два и более первичных обращения в центр здоровья одной МО одного пациента в течение года	Отклоняются все кроме первого по дате счета на оплату случаи посещения одного пациента с услугами в рамках стандартов 1941 (взрослые) или 2941 (дети) при условии их предъявления в течение года от даты первого по дате окончательного случая	2-плановая	3-амбулаторно	2-повторная	5.7.1.	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	124	Два случая диспансеризации, проведенные одному пациенту в течение года в одном МО	Отклоняются случаи с услугами в рамках стандартов диспансеризации, предъявленные повторно по одному пациенту в течение года после завершения первого случая диспансеризации с тем же кодом стандарта	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная	5.7.1.	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	117	Два случая профилактических осмотров, проведенные одному пациенту в течение года в одном МО	Отклоняются случаи с услугами в рамках стандартов профилактических осмотров, предъявленные повторно но одному пациенту в течение года после завершения первого случая профилактического осмотра с тем же кодом стандарта. Исключение: коды профилактических осмотров по стандартам 6443, 6446.	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная	5.7.1.	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	125	Представление к оплате услуги, не разрешенной для предъявления данной МО (согласно паспорту МО)	Отклоняются случаи медицинской помощи с услугами, имеющими в справочнике признак обязательной привязки к МО (по кодам всех разделов), но отсутствующими в перечне разрешенных услуг для данной МО (согласно паспорту МО)	2-плановая	1-стационар, 2-дневной стационар;3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской организации); 4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная, 2-повторная	5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	161	Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)	Отклоняется случай оказания стоматологической медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая, специальности и кода лечащего врача, закрывшего случай, кода стандарта по перечню - 5531, 5532, 5541, 5542, 5551, 5552	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная	5.7.1.	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	126	Пересечение случаев диспансеризации детей-сирот в стационаре по стандартам ДС1, детей-сирот без попечения родителей по стандартам ДС2 со случаями проведения профилактических осмотров несовершеннолетних по стандартам ОН1 в течение одного календарного года по одному пациенту старше 3 лет в реестрах одной МО	Отклоняется случай профилактического осмотра одному пациенту старше 3 лет при предъявлении в течение одного календарного года случаев диспансеризации детей-сирот в стационаре по стандартам ДС1 (за исключением 6131, 6141), детей-сирот без попечения родителей по стандартам ДС2 (за исключением 6331, 6341) с профилактическими осмотрами несовершеннолетних по стандартам ОН1 (за исключением 6441 - 6449)	2-плановая	3-амбулаторно;	1-первичная, 2-повторная	5.7.3.	стоимость отдельной медицинской услуги (случая лечения), включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;	без права повторного предъявления
1	1	1-МЭК	127	Предъявление в реестрах одной МО одному пациенту в течение одного календарного года более одного случая диспансеризации 1 этапа по стандартам ДС1, ДС2, ДВ1, профилактических осмотров 1 этапа по стандартам ОН1 (за исключением кодов стандартов 6443, 6446), ОПВ	Отклоняются все случаи 1 этапа диспансеризации в рамках стандартов ДС1, ДС2, ДВ1 и 1 этапа профилактических осмотров в рамках стандартов ОН1 (за исключением кодов стандартов 6443, 6446), ОПВ одному пациенту в течение одного календарного года кроме первого по дате начала случая (диспансеризации/профилактического осмотра)	2-плановая	3-амбулаторно,	1-первичная, 2-повторная	5.7.3.	стоимость отдельной медицинской услуги (случая лечения), включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;	без права повторного предъявления
1	1	1-МЭК	128	Проведение МЭК по поводам, не вошедшим в установленный перечень поводов для проведения МЭК		2-плановая	1-стационар, 2-дневной стационар; 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная; 2-повторная

Рекомендуемые критерии для МЭЭ, ЭКМП

Код этапа (МЭК-1; МЭЭ-2; ЭКМП-3)	Код повода для МЭЭ	Код повода для ЭКМП	Наименование	Алгоритм отклонения/отбора случаев	Код вида экспертизы (1-целевая; 2-плановая)	Условия оказания (1-стационар; 2-дневной стационар; 3-АПП; 4-СМП)	Код типа экспертизы (1-первичная; 2-повторная)
Целевая экспертиза
2-МЭЭ; 3- ЭКМП	21	31	Срок лечения по КСГ менее чем 50% от средне сложившейся для данной КСГ длительности лечения	Случаи с длительностью госпитализации менее чем 50% от средней для данной КСГ длительности госпитализации, определяемой по реестрам медицинской помощи 1 раз в полугодие (утверждается распоряжением ТФОМС). Исключения: случаи оказания ВМП, летальные случаи (результат лечения 105. 106), случаи лечения с предъявлением 2-х и более КСГ за одну госпитализацию, случаи с предъявлением КСГ, оплачиваемых в размере 100% независимо от длительности госпитализации (перечень этих КСГ устанавливается в Тарифном соглашении по ОМС), случаи перевода пациента из стационара в другое МО (результат лечения - 102 "Переведен в другое ЛПУ)	1-целевая	1-стационар, 2-дневной стационар	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	22	32	Срок лечения по КСГ более чем 50% от средне сложившейся для данной КСГ длительности лечения	Случаи с длительностью госпитализации более чем 50% от средней для данной КСГ длительности госпитализации, определяемой по реестрам медицинской помощи 1 раз в полугодие (утверждается распоряжением ТФОМС). Исключения: случаи оказания ВМП, летальные случаи (результат лечения 105. 106), случаи лечения с предъявлением 2-х и более КСГ за одну госпитализацию, случаи с предъявлением КСГ. оплачиваемых в размере 100% независимо от длительности госпитализации (перечень этих КСГ устанавливается в Тарифном соглашении по ОМС), случаи перевода пациента из стационара в другое МО (результат лечения -102 "Переведен в другое ЛПУ"). случаи госпитализаций по перечню КСГ, считающиеся сверхдлительными (перечень этих КСГ утверждается в Тарифном соглашении).	1-целевая	1-стационар. 2-дневной стационар	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	23	33	Повторная госпитализация по одному заболеванию в течение 90 дней после завершения первого случая лечения (по реестрам одной МО)	Случаи лечения одного пациента в одной МО при условиях: более одного случая за три месяца, период между концом первого случая и началом следующего случая - не более 90 дней, совпадение полного основного диагноза! включая знак после точки) и по одному профилю КСГ (КПГ) Исключения: случаи с основным диагнозом из классов МКБ: С, О, Р	1-целевая	1-стационар. 2-дневной стационар	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	24	34	Повторный случай обращения по одному заболеванию к врачу одной специальности в течение 30 дней после завершения первого случая обращения (по реестрам одной МО)	Случаи лечения одного пациента в одной МО при условиях: полное совпадение основного заключительного диагноза по МКБ-10 (включая знак после точки), только обращения по поводу заболевания, начало случая с первичного посещения ( в соответствии со утвержденным справочником), исход заболеваний - выздоровление (301), улучшение (303), совпадение специальности и кода врача, закрывшего ТАП, период между концом первого обращения и началом следующего обращения - не более 30-ти календарных дней. Исключения: случаи стоматологической помощи (разделы 302, 303), стандарты диспансеризации и профилактических осмотров, посещения центров здоровья (коды стандартов 1942, 2942, 1941, 2941). услуг А 18.05 002 "Гемодиализ (сеанс)" и Л18 30 001 "Перитонеальный диализ"), посещения беременных из раздела 300: ВО 1.001.003 и ВО 1 001.004 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный, В01 001 003 222 и ВО 1.001 004 222 Приём (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный. ВО 1.001 005 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной повторный. Коды услуг соответствуют утвержденным в Тарифном соглашении по ОМС на 2015 год	1-целевая	3-амбулаторно	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	25	35	Повторное обращение за оказанием СМП по поводу одного заболевания в течение одного дня (по реестрам одной МО)	Случаи медицинской помощи одному пациенту в одной МО по одному диагнозу по МКБ-10 (полное совпадение, включая знак после точки) при условии: более 1-го вызова в течение 2-х дней	1-целевая	4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ	26		Жалобы на доступность медицинской помощи	Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая	1-целевая	1-стационар. 2-дневной стационар, 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная. 2-повторная
3-ЭКМП		36	Жалобы застрахованных или их представителей на доступность и качество медицинской помощи	Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая	1-целевая	1-стационар, 2-дневной стационар, 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная. 2-повторная
3-ЭКМП		332	Летальный исход	Отбираются в план-задание все случаи с результатом: умер (105), умер в приёмном покое (106)	1-целевая	1 - стационар	1-первичная. 2-повторная
3-ЭКМП		332	Летальным исход	Отбираются в план-задание все случаи с результатом: умер (205). умер в приёмном покое (206)	1 - целевая	2-дневной стационар	1-первичная. 2-повторная
3-ЭКМП		332	Летальный исход	Все случаи обращений по поводу заболевания с результатом лечения: констатация факта смерти (313)	1-целевая	3-амбулаторно	1 - первичная, 2-повторная
3-ЭКМП		332	Летальный исход	Отбираются в план-задание все случаи с результатом: смерть в присутствии бригады СМП (405), смерть в автомобиле СМП (406)	1-целевая	4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная, 2-повторная
3-ЭКМП		338	Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания	Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая	1-целевая	1-стационар, 2-дневной стационар	1-первичная, 2-повторная
3-ЭКМП		339	Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей	Отвираются в план-задание случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая	1-целевая	1-стационар;	1-первичная
Экспертиза обоснованности применения коэффициентов сложности курации
2-МЭЭ	211		Обоснованность использования коэффициента сложности курации при предоставления спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в стационарных условиях с ребенком старше 4-х лет - при наличии медицинских показаний (должна быть соответствующая запись в первичной медицинской документации)	Случаи медицинской помощи при условиях: возраст пациента 5 и более лет, указание кода услуги А13 30 006 999 "Обучение уходу за ребенком и пребывание в палате лица, осуществляющего уход". Коды услуг соответствуют утвержденным в Тарифном соглашении по ОМС на 2015 год	2-плановая	1-стационар	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ	212		Обоснованность использования коэффициента сложности курации при предъявлении на оплату КСГ 1, 2, 2.1, 2.2, 3, 4, 5 (с родоразрешением) с предшествующим лечением в отделении патологии беременности не менее 6-ти дней	Случаи лечения в отделении патологии беременности (КСГ 1, 2, 2.1, 2.2, 3) (2015 год) не менее 6 дней (с даты госпитализации до даты родоразрешения) с последующим родоразрешением (КСГ 1, 2, 2.1, 2.2, 3, 4, 5) (2015 год) с указанием одного из кодов медицинской услуги родоразрешения из раздела 104:В11.001.006 (ведение патологических родов врачом-акушером-гинекологом), В01.001.009 (ведение физиологических родов врачом-акушером-гинекологом), В02.001.002 (ведение физиологических родов акушеркой), А16. 20.005 (кесарево сечение). Коды услуг соответствуют утвержденным в Тарифном соглашении по ОМС на 2015 год	2-плановая	1-стационар	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	213	313	Обоснованность использования коэффициента сложности курации при оказании медицинской помощи новорожденному с патологией в родильных (акушерских) отделениях	Случаи медицинской помощи при условиях: КСГ 1, 2, 2.1, 2.2, 3, 4, 5 (2015 год) при указании в реестре услуги с кодом А25 30 999 "Оказание медицинской помощи при патологии у новорожденного" с диагнозами основного заболевания ребенка по МКБ-10 в соответствии с перечнем диагнозов основного заболевания по МКБ-10 у новорожденных в акушерских отделениях для применения коэффициента сложности курации пациента к родоразрешающим КСГ (1, 2, 2.1, 2.2, 3, 4, 5) (установлен в Тарифном соглашении по ОМС)	2-плановая	1-стационар	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	214	314	Обоснованность использования коэффициента сложности курации при применении искусственной вентиляции легких не менее 3-х суток (в совокупности)	Случаи медицинской помощи при условиях: предъявление к оплате в составе случая кода услуги - А16.09.011, раздел 104 в течение не менее 3-х суток (в совокупности) в период лечения пациента в отделении (палате) анестезиологии и реанимации (код услуги - В03.003.005 "Суточное наблюдение реанимационного пациента", раздел 105), за исключением случаев, отнесенных к следующим КСГ: 90.2, 91.1, 91.2, 92, 178.3, 178.4, 192 (при этом день поступления в отделение (палату) анестезиологии и реанимации, и день выбытия из отделения (палаты) анестезиологии и реанимации, считается одним днем). Коды услуг соответствуют утвержденным в Тарифном соглашении по ОМС на 2015 год	2-плановая	1-стационар	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	215	315	Обоснованность использования дополнительной оплаты сверхдлительных сроков госпитализации (более 30-ти дней, а также по перечню КСГ - более 45-ти дней), обусловленных медицинскими показаниями	Случаи медицинской помощи при условиях: 1) длительность госпитализации более 45 дней и код КСГ из перечня КСГ, срок госпитализации по которым считаются сверхдлительными более 45 дней (перечень КСГ установлен Тарифным соглашением); 2) длительность госпитализации более 30 дней и код КСГ за исключением кодов КСГ из перечня КСГ, срок госпитализации по которым считаются сверхдлительными более 45 дней (перечень КСГ установлен Тарифным соглашением)	2-плановая	1-стационар	1-первичная, 2-повторная
Тематическая экспертиза
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	27	37	Тематическая выборка по заданному признаку или совокупности признаков	Отбираются в план-задание все случаи медицинской помощи по заданному признаку/признакам (возможные критерии выборки установлены в форме автоматизированного формирования задания для проведения МЭЭ, ЭКМП, являющейся приложением к настоящему приказу)	2-плановая	1-стационар, 2-дневной стационар, 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской ор	1-первичная. 2-повторная
Случаи дорогостоящих технологий лечения в стационаре и дневном стационаре
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	216	316	Случаи дорогостоящих технологий лечения в ДС: проведение иммунобиологической терапии (по соответствующим кодам КСГ)	Случаи оказания медицинской помощи по кодам КСГ 19.2:22.2.31.2,154.3,147.3.176.2.255.2:80.3 (2015 год)	2-плановая	2-дневной стационар	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	217	317	Случаи дорогостоящих технологий лечения в ДС: проведение химиотерапии при онкологических заболеваниях (по соответствующим кодам КСГ)	Случаи оказания медицинской помощи по кодам КСГ 35; 107:36.36.1.36.2.108:109.109.1, 109.2.110 (2015 год)	2-плановая	2-дневной стационар	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	218	318	Случаи оказания медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" в соответствии с приказами МЗ СО, регламентирующими оказание МП по профилю "медицинская реабилитация"	Случаи оказания медицинской помощи по КСГ 401.1, 401.2, 402.1, 402.2, 410, 411 (2015 год)	2-плановая	1-стационар, 2-дневной стационар	1-первичная. 2-повторная
3-ЭКМП		340	Случаи оказания медицинской помощи пациенту в период одной госпитализации в двух и более отделениях стационара (одного и различных профилей) одного МО	Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в одной МО при следующих условиях: предъявление к оплате двух и более услуг из разделов 101 (КСГ) и 106 (ВМП) одному пациенту в рамках одной госпитализации	2-плановая	1-стационар	1-первичная, 2-повторная
3-ЭКМП		341	Случаи оказания высокотехнологичной помощи	Случаи оказания медицинской помощи по кодам методов ВМП (раздел 106)	2-плановая	1-стационар	1-первичная, 2-повторная
Тематическая экспертиза * СМП
2-МЭЭ	219		Представления случая медицинской помощи к оплате позже даты смерти застрахованного лица	Случаи оказания медицинской помощи с датой ее оказания позже даты смерти застрахованного лица, указанной в Справочнике умерших, при следующих условиях: дата смерти - на основании данных ЗАГС (категория 1), сведения ЗАГС позже 2010 года, дата смерти не приходится на первое число месяца	2-плановая	4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ	220		Случаи оказания медицинской помощи, не подлежащие финансированию из средств ОМС. при оказании СМП	Случаи оказания медицинской помощи с предъявлением кодов диагнозов по МКБ-10 из класса Z	2-плановая	4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	221	321	Проведение тромболизиса при оказании СМП	Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи с предъявлением кодов услуг (раздел 401): А11.12.003 999 "Внутривенное введение лекарственных препаратов (фибринолитических)" (2014 год) и А11.12 003 999.1, А11.12.003.999.2, А11.12.003.999.3, А11.12.003.999.4, А11.12.003.999.5, А11 12 003 999.6, А11.12.003 999.7 (2014, 2015 год)	2-плановая	4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная, 2-повторная
Тематическая экспертиза в АПП
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	222	322	Количество посещений одного пациента 3 и более за одну дату в отделение 2 уровня (консультативная поликлиника) с целью установления обоснованности "межкабинетных" консультаций	Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту за одну дату в отделении 2 уровня количеством 3 и более посещений (по услугам из раздела 300, исключая услуги из разделов 302, 303)	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ	223		Посещения центров здоровья	Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов центров здоровья (коды стандартов 2942, 1942, 2941, 1941)	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	224	324	Случаи диспансеризации ДС 1-Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ДС 1-Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	225	325	Случаи диспансеризации ДС 2-Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью	Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ДС 2-Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	226	326	Случаи диспансеризации ДВ 1-Диспансеризация определённых групп взрослого населения (1 этап)	Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ДВ 1-Диспансеризация определённых групп взрослого населения (1 этап)	2-плановая	3-амбулаторно	1 - первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	227	327	Случаи диспансеризации ДВ 2-Диспансеризация определённых групп взрослого населения (2 этап)	Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ДВ 2-Диспансеризация определённых групп взрослого населения (2 этап)	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	228	328	Профилактические осмотры ОН 1-Медицинские осмотры несовершеннолетних	Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ОН 1-Медицинские осмотры несовершеннолетних	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	229	329	Профилактические осмотры ОН2 - Медицинские осмотры несовершеннолетних при поступлении в образовательные учреждения (предварительные осмотры)	Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ОН 2-Медицинские осмотры несовершеннолетних при поступлении в образовательные учреждения (предварительные осмотры)	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	230	330	Профилактические осмотры ОНЗ - Медицинские осмотры несовершеннолетних в период обучения в образовательных учреждениях (периодические осмотры)	Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ОН 3 Медицинские осмотры несовершеннолетних в период обучения в образовательных учреждениях (периодические осмотры)	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП	231	331	Профилактические осмотры ОПВ - Профилактические медицинские осмотры взрослого населения	Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ОПВ - Профилактические медицинские осмотры взрослого населения	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ	232		Случаи предъявления в реестр медицинской помощи разовых посещений с результатом лечения 313 (констатация факта смерти)	Случаи оказания медицинской помощи (разовые посещения) с результатом лечения констатация факта смерти (313)	2-плановая	3-амбулаторно	1-первичная. 2-повторная
Пересечение сроков лечения и выполненных услуг
2-МЭЭ	233		Пересечение сроков лечения в двух стационарах (в реестрах разных МО)	Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в стационаре с пересечением сроков лечения (за исключением дня поступления и дня выписки из стационара) в реестрах разных МО	2-плановая	1-стационар;	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ	234		Пересечение сроков лечения в стационаре и дневном стационаре (в реестрах разных МО)	Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в стационаре и дневном стационаре с пересечением сроков лечения (за исключением дня поступления и дня выписки из стационара) в реестрах разных МО	2-плановая	1-стационар: 2-дневной стационар	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ	235		Пересечение сроков лечения в двух дневных стационарах (в реестрах разных МО)	Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в дневном стационаре с пересечением сроков лечения (за исключением дня поступления и дня выписки из стационара) в реестрах разных МО	2-плановая	2-дневной стационар	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ	236		Пересечение сроков лечения стационара и СМП (по реестрам одной МО и разных МО)	Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту с пересечением сроков лечения (за исключением дня поступления и дня выписки из стационара) по реестрам одной МО и разных МО (стационар-СМП)	2-плановая	1-стационар; 4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ	237		Пересечение сроков лечения стационара и поликлиники в реестрах разных МО	Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в АПП, предъявленные на оплату за один период оказания медицинской помощи с датами лечения "внутри" дат случая в стационаре по реестрам разных МО. Исключения: 1) пересечение с датой поступления в стационар и выписки из стационара; 2) стоматологическая помощь (разделы 302, 303); 3) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров населения; 4) случаи оказания медицинской помощи в АПП, имеющих в составе нижеперечисленные медицинские услуги: - из раздела 301 A18 05 002 "Гемодиализ (сеанс)", А18.30.001 "Перитонеальный диализ", А23.30.099.005 "Телемедицинское консультирование". А23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", стандарт 3276 (код услуги А04.30 001.999 УЗИ-экспертиза (селективная); стандарт 3246 (код услуги А04.30.001 Ультразвуковое исследование плода (экспертное), А23.30.099.001 КТ. А23.30.099 002 КТ с контрастированием. А23.30 099.003 МРТ. А23.30.099.004 МРТ с контрастированием, А06.30.003.001 Проведение компьютерных томографических исследований, А06 30.003.002 Проведение компьютерных томографических исследований с контрастированием, А05.30 003 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований, А05.30.003.001 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований с контрастированием. В04.014.004 996 Введение антирабического иммуноглобулина; - из раздела 300 В01 001.003 и В01.001.004 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный, В01.001.003.222 и В01 001 004.222 Приём (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный, В01.001 005 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной повторный	2-плановая	1-стационар; 3-АПП	1-первичная. 2-повторная
2-МЭЭ: 3-ЭКМП	28	38	По претензии МО в порядке обжалование результатов экспертизы, проведенной СМО	Случаи оказания медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая	2-плановая	1-стационар. 2-дневной стационар. 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная, 2-повторная
2-МЭЭ: 3-ЭКМП	2	39	Случайная выборка	Случаи оказания медицинской помощи, выбранные случайным образом	2-плановая	1-стационар, 2-дневной стационар, 3-амбулаторно, 4-СМП (вне медицинской организации)	1-первичная, 2-повторная

Рекомендуемые критерии для проведения контроля по тематическому признаку

Код	Наименование	Признак обязательности критерия (целевая/плановая экспертиза)	Условия оказания медицинской помощи
1	в плановом порядке	плановая	стационар, ДС, АЛЛ, СМП
2	превышение установленных объемов медицинской помощи	плановая	стационар, ДС, АЛЛ, СМП
3	оплата из средств ФСС	плановая	стационар
4	дублирование услуг в одну дату с одним кодом специальности врача с услугами в рамках ДВН	плановая	АЛЛ
5	дублирование услуг в одну дату с одним кодом специальности врача с услугами в рамках ДДС	плановая	АЛЛ
6	неразрешенные технологии	плановая	стационар, ДС, АЛЛ, СМП
7	оплата из средств бюджета (по коду диагноза МКБ-10)	плановая	стационар, ДС, АЛЛ, СМП
8	случаи с проведением гемодиализа	плановая	стационар, ДС, АЛЛ
9	случаи с проведением перитонеального диализа	плановая	ДС
10	случаи с проведением тромболитической терапии	плановая	стационар, СМП
11	случаи с оказанием ВМП	плановая	стационар
12	случаи с выполнением более трех хирургических операций с разными датами оказания услуги	плановая	стационар, ДС, АЛЛ

Перечень основных признаков для автоматизированного отбора случаев на экспертизу

С целью формирования выборки для проведения тематических МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторных, а также создания программного обеспечения, должна быть предусмотрена возможность выбора по заданному признаку или совокупности признаков за заданный временной период:

Код	Наименование критерия
1	пациент: код и наименование СМО
2	пациент: социальный статус
3	пациент: группа инвалидности
4	пациент: возраст
5	пациент: пол
6	условия оказания медицинской помощи
7	вид оказания медицинской помощи
8	место оказания медицинской помощи: код и наименование ММФ ТФОМС
9	место оказания медицинской помощи: код и наименование территории МО
10	место оказания медицинской помощи: код и наименование МО
11	характеристики МО: уровень МО
12	характеристики МО: код и наименование подразделения МО
13	характеристики МО: профиль подразделения МО
14	характеристики МО: уровень подразделения МО
15	диагноз по коду МКБ-10 (после точки): основное заболевание
16	диагноз по коду МКБ-10 (после точки): сопутствующее заболевание
17	диагноз по коду МКБ-10 (после точки): осложнение основного заболевания
18	код стандарта
19	номер группы КСГ
20	результат обращений, госпитализации
21	исход заболевания
22	длительность случая лечения/госпитализации, дни: фактическая
23	длительность случая лечения/госпитализации, дни: норма/ рекомендуемая
24	лечащий врач/врач, закрывший талон: специальность
25	лечащий врач/врач, закрывший талон: код
26	медработник, выполнивший услугу: специальность
27	медработник, выполнивший услугу: код
28	форма оказания медицинской помощи - плановая, экстренная, неотложная
29	характер травмы
30	способ оплаты случая
31	сведения об услуге: код
32	сведения об услуге: условия оказания медицинской помощи
33	сведения о проведенном СМО контроле: этап контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП)
34	сведения о проведенном СМО контроле: код дефекта
35	сведения о проведенном СМО контроле: код эксперта

Кроме того, с целью отслеживания преемственности лечения пациента, данные которого включены в первоначальную выборку, должна быть предусмотрена возможность по персональным данным формировать сведения об оказанной ему медицинской помощи:

1) в заданный временной промежуток (в т.ч. до и после периода, за который произведена первоначальная выборка);

2) на разных этапах оказания медицинской помощи по выбору - стационар, дневной стационар, АЛЛ, СМП;

3) с учетом диагноза основного заболевания - код МКБ-10 (в т.ч. после точки).