Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 18 ноября 2015 г. N 439 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 5
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
(с изменениями от 18 ноября 2015 г.)
ФОРМА
Акт
экспертизы качества медицинской помощи (целевой)
N ___ от ______________ г.
"__" ______________ 201__ г.
Условия оказания медицинской помощи (1-стационар; 2-дневной
стационар; 3-АПП; 4-СМП) Экспертом качества медицинской помощи
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. эксперта, идентификационный номер)
по поручению
_________________________________________________________________________
(наименование направившей организации - код. наименование)
в связи с _______________________________________________________________
(повод для проверки - код и наименование повода)
произведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью
выявления нарушений прав застрахованного лица ___________________________
_________________________________________________________________________
(N полиса обязательного медицинского страхования.
Ф.И.О. застрахованного лица)
Место оказания медицинской помощи
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, код медицинской организации, отделения)
Ф.И.О., код лечащего врача
N медицинской карты (амбулаторного, стационарного) больного ________
_________________________________________________________________________
прочие учетно-отчетные документы ___________________________________
_________________________________________________________________________
Период оказания медицинской помощи:
с "___" ______________ 201__ г. по "___" _______________ 201__ г.
Длительность лечения: _______ (койко-дней, пациенто-дней, посещений,
вызовов СМП)
Стоимость случая лечения, руб. _____________________________________
Диагноз, установленный медицинской организацией (окончательный
диагноз, МКБ-10)
КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(готовится на основании экспертного заключения):
Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании
медицинской помощи:
Код наиболее финансово значимого дефекта
Код дефекта _____
Код дефекта _____
Код дефекта _____
Выводы
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений) - сумма
финансовых санкций, руб.
Штраф в размере _______ руб.
По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством
медицинской организации.
Эксперт качества медицинской помощи: _______________________________
Специалист-эксперт: ________________________________________________
Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _______________
М.П. (подпись. Ф.И.О.. М.П. (подпись. Ф.И.О.
дата подписания) дата подписания)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.