Приложение 3. Акт медико-экономической экспертизы (плановой) (сводный)

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 18 ноября 2015 г. N 439 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
(с изменениями от 31 июля, от 18 ноября 2015 г.)

ФОРМА

                                  Акт

          медико-экономической экспертизы (плановой) (сводный)

               N _______ дата"__" ______________ 201_г.

Наименование и код проверяющей организации ______________________________

Наименование и код медицинской организации ______________________________

Ф И О. и код специалиста-эксперта _______________________________________

Проверяемый отчетный период с "__" ________ 201_ по "__" ________ 201_ г.

Счет за медицинские услуги N ____________ дата ______________

N п/п	N полиса ОМС	Источник информации: N медицинской документации (карты амб./стац. больного)	Даты обращения		Условия оказания мед помощи (1-стационар; 2-дневной стационар: 3-АПП. 4-СМП)	Код МКБ-10	Оплачено за медицинские услуги (случай лечения) (руб)	Дефекты медицинской помощи/нарушения		Размер взаиморасчета (финансовых санкций)
			начало	конец				Код	краткое обоснование применения кода дефекта (экспертное заключение)	сумма неоплаты по коду дефекта (руб.)	сумма штрафа (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12