Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 19 мая 2014 г. N 197 "Об организации контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение 1. Регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в том числе повторного
- Приложение 2. Формы данных о результатах контроля (в том числе повторного)
- Приложение 3. Акт медико-экономической экспертизы (плановой) (сводный)
Приложение 3. Акт медико-экономической экспертизы (плановой) (сводный)
Информация об изменениях:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 18 ноября 2015 г. N 439 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 3
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
(с изменениями от 31 июля, от 18 ноября 2015 г.)
ФОРМА
Акт
медико-экономической экспертизы (плановой) (сводный)
N _______ дата"__" ______________ 201_г.
Наименование и код проверяющей организации ______________________________
Наименование и код медицинской организации ______________________________
Ф И О. и код специалиста-эксперта _______________________________________
Проверяемый отчетный период с "__" ________ 201_ по "__" ________ 201_ г.
Счет за медицинские услуги N ____________ дата ______________
|
N п/п |
N полиса ОМС |
Источник информации: N медицинской документации (карты амб./стац. больного) |
Даты обращения |
Условия оказания мед помощи (1-стационар; 2-дневной стационар: 3-АПП. 4-СМП) |
Код МКБ-10 |
Оплачено за медицинские услуги (случай лечения) (руб) |
Дефекты медицинской помощи/нарушения |
Размер взаиморасчета (финансовых санкций) |
|||
|
начало |
конец |
Код |
краткое обоснование применения кода дефекта (экспертное заключение) |
сумма неоплаты по коду дефекта (руб.) |
сумма штрафа (руб.) |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
X |
|
|
||||||
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи _____________________
Признаны содержащими дефекты МП/нарушения ___ (итоговое значение графы 9)
из них по коду дефекта 4.1 (не представлена для проведения МЭЭ первичная
медицинская документация) __________
Подлежат неоплате/уменьшению оплаты случаев на сумму ______ руб (итоговое
значение графы 11)
Штраф по _______ случаям на сумму ______ руб (итоговое значение графы 12)
Специалист-эксперт (код. ФИО, подпись) __________________________________
Руководитель проверяющей организации ФИО, подпись _______________
Дата подписания ________________
М.П.
Руководитель медицинской организации (ФИО) подпись _______________
Дата подписания
МП.