Приложение 22. Подписной лист

Приложение 22

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы депутатов ___________________________________________________

        (наименование представительного органа муниципального образования

             в соответствии с уставом муниципального образования)(1)

                        "____" ____________ года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов

в депутаты ______________________________________________________________

        (наименование представительного органа муниципального образования

               в соответствии с уставом муниципального образования)

от избирательного объединения __________________________________________,

                               (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ___________________________________________.

         (фамилии, имена и отчества, даты рождения, гражданство не менее

               чем первых трех кандидатов из списка кандидатов)(2)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

          и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

         подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения _________________

                     (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата,  данные  которого указываются  в  подписном

листе,  имелась или имеется судимость,  в подписном  листе после сведений

о  гражданстве  кандидата  указываются  сведения  о  судимости кандидата.

Если  кандидат,  сведения  о  котором  содержатся  в  подписном листе,  в

заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33

Федерального  закона "Об основных гарантиях  избирательных прав  и  права

на  участие  в  референдуме  граждан  Российской  Федерации"  указал свою

принадлежность   к   политической   партии   либо   иному   общественному

объединению  и  свой  статус  в  данной  политической  партии либо данном

общественном  объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после  сведений  о  гражданстве  кандидата или после сведений о судимости

кандидата.

______________________________

     (1) Текст    подстрочников,    а    также   примечание  и  сноски  в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

     (2) В    случае,  если  отсутствует  общерегиональная  часть  списка

кандидатов,  в  подписном  листе  слова  "во  главе которого находятся:",

соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.".