Приложение 3. Заявление

Приложение 3
(рекомендуемая форма)

                              В _________________________________________

                              (наименование территориальной избирательной

                                    комиссии, избирательной комиссии

                                      муниципального образования)

                              от ________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество выдвигаемого лица)

                              ___________________________________________

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

даю  согласие баллотироваться  кандидатом в депутаты  Думы муниципального

образования ____________________________________________ в составе списка

кандидатов по единому избирательному округу от избирательного объединения

________________________________________________________________________.

                (наименование избирательного объединения)

     В случае  избрания меня  депутатом Думы  муниципального  образования

_________________________________________________________________________

обязуюсь в пятидневный срок со дня  получения мною извещения  об избрании

меня депутатом Думы ___________________ представить в ___________________

территориальную  избирательную комиссию  копию приказа (иного  документа)

об освобождении от обязанностей,  несовместимых со статусом депутата Думы

муниципального образования _______________________, либо копию документа,

удостоверяющего,  что мною в пятидневный  срок со дня получения извещения

было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

     Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия   другому   избирательному

объединению баллотироваться в составе списка кандидатов по единому округу

на выборах депутатов Думы муниципального образования ___________________.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ _________ ________ года, место рождения _________

               (число)   (месяц)

_________________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

_________________________________________________________________________

       город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

вид документа _________________________________  ________________________

              (паспорт или документ, заменяющий   (серия, номер паспорта

                     паспорт гражданина)

__________________________________________________, выдан _______________

  или документа, заменяющего паспорт гражданина)           (дата выдачи,

_________________________________________________________________________

      наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                     заменяющий паспорт гражданина)

___________________________________________, гражданство _______________,

(идентификационный номер налогоплательщика)

профессиональное образование ____________________________________________

               (организация, осуществляющая образовательную деятельность,

_________________________________________________________________________

         год ее окончания, дата выдачи, серия и номер документа

                      об образовании, квалификация)

_________________________________________________________________________

  (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность

                    (при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

           и наименование представительного органа, депутатом

                       которого является кандидат)

_________________________________________________________________________

        (наличие судимости, дата снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

         (принадлежность к политической партии либо не более чем

                   к одному общественному объединению,

_________________________________________________________________________

  статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

                                                    _____________________

                                                          (подпись)

                                                    _____________________

                                                           (дата)

     Примечания.  1. Заявление  оформляется  рукописным  способом  либо в

машинописном    виде.    При  этом  подпись  кандидата  и  дата  ставятся

собственноручно.

     2. Принадлежность  кандидата к политической партии либо не более чем

к  одному  иному  общественному  объединению  и  его статус в ней (в нем)

указываются  по  желанию  кандидата  в соответствии с пунктом 2 статьи 33

Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации".

     3. Данные  о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в  соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской Федерации.

     4. В   строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,    заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в

соответствии  с  подпунктом  16 статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     5. Идентификационный  номер  налогоплательщика  указывается  при его

наличии у кандидата.

     6. Сведения  о судимости с указанием номера (номеров) и наименования

(наименований)  статьи  (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации,

на  основании  которой  (которых)  был  осужден  кандидат, а также статьи

(статей)    уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами

уголовного   законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,  статьи

(статей)  закона  иностранного  государства,  если кандидат был осужден в

соответствии    с    указанными    законодательными   актами  за  деяния,

признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным  кодексом  Российской

Федерации,  указываются  при  наличии такой судимости. При наличии снятой

или    погашенной   судимости,  указывается  дата  снятия  или  погашения

судимости.