Приложение 23. Подписной лист

Приложение 23

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы _____________________________________________________________

            (наименование главы муниципального образования в соответствии

                       с уставом муниципального образования)(1)

                        "____" ____________ года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

             (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

                 с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы ____________________________________________

                  (наименование муниципального образования в соответствии

                           с уставом муниципального образования)

гражданина _____________ ________________________, родившегося _________,

           (гражданство) (фамилия, имя, отчество)         (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

      (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат

       является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной

              основе, - сведения об этом с указанием наименования

                   соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

    серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

     подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если  у  кандидата,  данные которого указываются  в подписном

листе,  имелась  или  имеется судимость, в подписном листе после отчества

кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если кандидат,

сведения  о  котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии

баллотироваться  в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона

"Об    основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме  граждан  Российской  Федерации" указал свою принадлежность к

политической  партии либо иному общественному объединению и свой статус в

данной    политической   партии  либо  данном  общественном  объединении,

сведения  об  этом  указываются  в подписном листе после сведений о месте

жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________________

     (1) Текст    подстрочников,    а    также   примечание  и  сноска  в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.