Приложение. Анкета социологического опроса по определению уровня удовлетворенности населения Свердловской области качеством медицинской помощи

Приложение
к Порядку,
утвержденному приказомМинистерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 февраля 2014 г. N 131-п

                              Форма анкеты

   для медицинской организации - амбулаторно-поликлиническое отделение

                                 Анкета

     социологического опроса по определению уровня удовлетворенности

       населения Свердловской области качеством медицинской помощи

                           Уважаемый пациент!

    Ваши ответы на вопросы этой анкеты будут использованы для оценки

      доступности и качества оказания медицинской помощи в данном

                        медицинском учреждении.

           На каждый вопрос может быть дан только один ответ.

1. Ф.И.О. (заполняется по желанию) _____________________________________.

                               /-\         /-\

2. Сведения о респонденте: Пол \-/ мужской \-/ женский

3. Возраст:

/-\

\-/ До 25 лет;

/-\

\-/ От 25 до 35 лет;

/-\

\-/ От 35 до 45 лет;

/-\

\-/ От 45 до 60 лет;

/-\

\-/ Свыше 60 лет.

4. Материальное положение (месячный доход):

/-\

\-/ Ниже 10 тысяч рублей;

/-\

\-/ От 10 до 15 тысяч рублей;

/-\

\-/ Свыше 25 тысяч рублей.

5. Социальная категория (отметить все необходимые категории):

 /-\

а\-/ Работающий;

 /-\

б\-/ Учащийся (студент);

 /-\

в\-/ Пенсионер;

 /-\

г\-/ Инвалид;

 /-\

д\-/ Многодетные родители;

 /-\

е\-/ Одинокие родители;

 /-\

ж\-/ Ребенок из многодетной семьи;

 /-\

з\-/ Другое (указать) ___________________________________________________

6. Приходится  ли  Вам  преодолевать какие-либо сложности,  чтобы попасть

на   прием  к   врачу   в  данной  поликлинике  (очередность,  отсутствие

специалистов и др.)?

 /-\

а\-/ Нет, не приходится;

 /-\

б\-/ В основном, нет;

 /-\

в\-/ Больше нет, чем да;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Да, попасть на прием к врачу очень сложно, большая очередь.

7. Соблюдается ли в данной поликлинике время приема у врача по записи?

 /-\

а\-/ Да, прием врачом осуществляется согласно времени записи;

 /-\

б\-/ В основном, да, ожидание приема врачом по времени записи

     не превышает 20-30 минут;

 /-\

в\-/ Не всегда, иногда ожидание приема по записи задерживается до 1 часа;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Нет, прием врачом по записи не ведется.

8. Удовлетворены   ли   Вы  полнотой   информации,  предоставленной   Вам

медицинскими   работниками   о   состоянии   Вашего   здоровья,   методах

обследования и лечения?

 /-\

а\-/ Удовлетворен полностью;

 /-\

б\-/ Больше удовлетворен, чем не удовлетворен;

 /-\

в\-/ Удовлетворен не в полной мере;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Не удовлетворен.

9. Вас    удовлетворяет   санитарно-гигиеническое   состояние   помещений

поликлиники?

 /-\

а\-/ Удовлетворен полностью;

 /-\

б\-/ Больше удовлетворен, чем не удовлетворен;

 /-\

в\-/ Удовлетворен не в полной мере;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Неудовлетворен.

10. Удовлетворены  ли Вы  результатами оказания  Вам  медицинской  помощи

в данном медицинском учреждении?

 /-\

а\-/ Удовлетворен полностью;

 /-\

б\-/ Больше удовлетворен, чем не удовлетворен;

 /-\

в\-/ Удовлетворен не в полной мере;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Не удовлетворен.

11. Как бы Вы  оценили отношение  к Вам  медицинского  персонала  данного

лечебного учреждения?

 /-\

а\-/ Удовлетворен полностью;

 /-\

б\-/ Больше удовлетворен, чем не удовлетворен;

 /-\

в\-/ Удовлетворен не в полной мере;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Неудовлетворен.

12. Приходилось  ли Вам обращаться  в медицинское  учреждение  за выдачей

направления на прохождение медико-социальной экспертизы?

 /-\

а\-/ Да (переходите к вопросу 13);

 /-\

б\-/ Нет (переходите к вопросу 14).

13. Оцените  качество  и доступность  выдачи направлений  на  прохождение

медико-социальной экспертизы.

Вопрос	Варианты ответа
13.1. Срок получения направления на прохождение медико-социальной экспертизы составил 40 (или менее) дней.	/-\ а\-/ Да	/-\ б\-/ Нет
13.2. Время ожидания в очереди составило не более 15 минут.	/-\ а\-/ Да	/-\ б\-/ Нет

14. Приходилось ли Вам обращаться в медицинское учреждение за заполнением

и направлением в аптеки электронных рецептов?

 /-\

а\-/ Да (переходите к вопросу 15);

 /-\

б\-/ Нет (переходите к вопросу 16).

15. Оцените  качество и доступность  заполнения  и направления  в  аптеки

электронных рецептов.

Вопрос	Варианты ответа
15.1. Время, затраченное на заполнение и направление электронного рецепта в аптеку, составило 30 (или менее) минут.	/-\ а\-/ Да	/-\ б\-/ Нет
15.2. Время ожидания в очереди на прием к врачу составило не более 20 минут.	/-\ а\-/ Да	/-\ б\-/ Нет

16. Оцените  качество  и  доступность  приема  заявок (записи)  на  прием

к врачу.

Вопрос	Варианты ответа
16.1. Время, затраченное на получение "талона" на прием к врачу, составило не более 15 минут.	/-\ а\-/ Да	/-\ б\-/ Нет
16.2. Время ожидания в очереди в регистратуру составило не более 15 минут.	/-\ а\-/ Да	/-\ б\-/ Нет

17. Ваше  мнение  о  доступности медицинской  помощи,  замечания (жалобы)

и  предложения   по  улучшению  организации   работы  данной  медицинской

организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 Благодарим за участие в анкетировании!

                              Форма анкеты

         для медицинской организации - круглосуточный стационар

                                 Анкета

     социологического опроса по определению уровня удовлетворенности

       населения Свердловской области качеством медицинской помощи

                           Уважаемый пациент!

    Ваши ответы на вопросы этой анкеты будут использованы для оценки

      доступности и качества оказания медицинской помощи в данном

                        медицинском учреждении.

           На каждый вопрос может быть дан только один ответ.

1. Ф.И.О. (заполняется по желанию) _____________________________________.

                               /-\         /-\

2. Сведения о респонденте: Пол \-/ мужской \-/ женский

3. Возраст:

/-\

\-/ До 25 лет;

/-\

\-/ От 25 до 35 лет;

/-\

\-/ От 35 до 45 лет;

/-\

\-/ От 45 до 60 лет;

/-\

\-/ Свыше 60 лет.

4. Материальное положение (месячный доход):

/-\

\-/ Ниже 10 тысяч рублей;

/-\

\-/ От 10 до 15 тысяч рублей;

/-\

\-/ Свыше 25 тысяч рублей.

5. Социальная категория (отметить все необходимые категории):

 /-\

а\-/ Работающий;

 /-\

б\-/ Учащийся (студент);

 /-\

в\-/ Пенсионер;

 /-\

г\-/ Инвалид;

 /-\

д\-/ Многодетные родители;

 /-\

е\-/ Одинокие родители;

 /-\

ж\-/ Ребенок из многодетной семьи;

 /-\

з\-/ Другое (указать) ___________________________________________________

6. Столкнулись   ли   Вы    со   сложностями    в    приемном   отделении

(при госпитализации)?

 /-\

а\-/ Нет, не сталкивался;

 /-\

б\-/ В основном, нет;

 /-\

в\-/ Больше нет, чем да;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Да, сталкивался.

7. Уровень      Вашей     удовлетворенности      питанием,     получаемым

при стационарном лечении?

 /-\

а\-/ Удовлетворен полностью;

 /-\

б\-/ Больше удовлетворен, чем не удовлетворен;

 /-\

в\-/ Удовлетворен не в полной мере;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Не удовлетворен.

8. Удовлетворены   ли  Вы   полнотой   информации,   предоставленной  Вам

медицинскими   работниками   о   состоянии   Вашего   здоровья,   методах

обследования и лечения?

 /-\

а\-/ Удовлетворен полностью;

 /-\

б\-/ Больше удовлетворен, чем не удовлетворен;

 /-\

в\-/ Удовлетворен не в полной мере;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Не удовлетворен.

9. Вас   удовлетворяет    санитарно-гигиеническое   состояние   помещений

стационара?

 /-\

а\-/ Удовлетворен полностью;

 /-\

б\-/ Больше удовлетворен, чем не удовлетворен;

 /-\

в\-/ Удовлетворен не в полной мере;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Не удовлетворен.

10. Удовлетворены  ли  Вы результатами  оказания  Вам медицинской  помощи

в данном медицинской учреждении?

 /-\

а\-/ Удовлетворен полностью;

 /-\

б\-/ Больше удовлетворен, чем не удовлетворен;

 /-\

в\-/ Удовлетворен не в полной мере;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Не удовлетворен.

11. Как бы Вы  оценили отношение  к  Вам медицинского  персонала  данного

лечебного учреждения?

 /-\

а\-/ Удовлетворен полностью;

 /-\

б\-/ Больше удовлетворен, чем не удовлетворен;

 /-\

в\-/ Удовлетворен не в полной мере;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Не удовлетворен.

12. Приходилось ли Вам обращаться в медицинское учреждение за выдачей

направления на прохождение медико-социальной экспертизы?

 /-\

а\-/ Да (переходите к вопросу 13);

 /-\

б\-/ Нет (переходите к вопросу 14).

13. Оцените  качество  и доступность  выдачи направлений  на  прохождение

медико-социальной экспертизы.

Вопрос	Варианты ответа
13.1. Срок получения направления на прохождение медико-социальной экспертизы составил 40 (или менее) дней.	/-\ а\-/ Да	/-\ б\-/ Нет
13.2. Время ожидания в очереди составило не более 15 минут.	/-\ а\-/ Да	/-\ б\-/ Нет

14. Приходилось ли Вам обращаться в медицинское учреждение за заполнением

и направлением в аптеки электронных рецептов?

 /-\

а\-/ Да (переходите к вопросу 15);

 /-\

б\-/ Нет (переходите к вопросу 16).

15. Оцените  качество и доступность  заполнения  и направления  в  аптеки

электронных рецептов.

Вопрос	Варианты ответа
15.1. Время, затраченное на заполнение и направление электронного рецепта в аптеку, составило 30 (или менее) минут.	/-\ а\-/ Да	/-\ б\-/ Нет
15.2. Время ожидания в очереди на прием к врачу составило не более 20 минут.	/-\ а\-/ Да	/-\ б\-/ Нет

16. Оцените  качество  и  доступность  приема  заявок (записи)  на  прием

к врачу.

Вопрос	Варианты ответа
16.1. Время, затраченное на получение "талона" на прием к врачу, составило не более 15 минут.	/-\ а\-/ Да	/-\ б\-/ Нет
16.2. Время ожидания в очереди в регистратуру составило не более 15 минут.	/-\ а\-/ Да	/-\ б\-/ Нет

17. Ваше  мнение  о  доступности медицинской  помощи,  замечания (жалобы)

и  предложения   по  улучшению  организации   работы  данной  медицинской

организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 Благодарим за участие в анкетировании!