Приложение N 2. Заявка на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции в Кушвинском городском округе

"Приложение N 2
к решению Думы Кушвинского
городского округа
от 19 мая 2011 г. N 559
"О внесении изменений в Положение "О
порядке выдачи разрешений на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции в
Кушвинском городском округе"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 2 к Положению"

                                            В Комитет по управлению

                                            муниципальным имуществом

                                            Кушвинского городского округа

                                  ЗАЯВКА

         НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

                     В КУШВИНСКОМ ГОРОДСКОМ ОКРУГЕ

____________________                            _________________________

  (дата регистрации)                             (регистрационный номер)

                           1. ДАННЫЕ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1.1	Полное наименование заявителя
1.2	Юридический адрес заявителя
1.3	Почтовый индекс и адрес фактического местонахождения
1.4	Фамилия, инициалы руководителя
1.5	Телефон, факс, e-mail
1.6	Банковские реквизиты

      2. ДАННЫЕ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ ИЛИ ОРГАНИЗАЦИИ, ОТВЕТСТВЕННЫХ

             ЗА ОФОРМЛЕНИЕ И ПОДАЧУ НАСТОЯЩЕГО ЗАЯВЛЕНИЯ

2.1	Наименование организации
2.2	Фамилия, инициалы контактного лица
2.3	Телефон, факс, e-mail

                3. ХАРАКТЕРИСТИКА РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

3.1	Адрес установки рекламной конструкции	Адрес, район
3.2	Характеристика места установки рекламной конструкции	Тротуар, газон, стена или крыша здания или сооружения и т.п.
3.3	Тип рекламной конструкции	Щитовая, щитовая с подсветкой, световая, настенное панно и т.п., наличие подсветки
3.4	Характеристика рекламы и содержание рекламного сообщения	Постоянное или сменное изображение, если постоянное - указать содержание
3.5	Геометрические размеры рекламной конструкции, м.
3.6	Количество плоскостей, шт.
3.7	Общая площадь рекламного изображения, кв. м.

                      4. ПОДПИСЬ И ПЕЧАТЬ ЗАЯВИТЕЛЯ

____________________________ _____________ ______________________________

   (наименование должности     (подпись)           (И.О. Фамилия)

 руководителя организации)