Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                    Главе Асбестовского городского округа

                                    от __________________________________

                                    Адрес: ______________________________

                                    Конт. телефон _______________________

                                                    Социальное положение:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (служащий, пенсионер, военнослужащий,

                                     безработный, предприниматель и т.д.)

                                                      Льготная категория:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (ветеран войны, инвалид, ветеран

                                                 труда и т.д.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить земельный участок из  земель  населенных  пунктов

площадью _________ кв. м, с кадастровым номером 66:34: _____, находящийся

по адресу: Свердловская область, г. Асбест, ____________, на праве аренды

сроком на _____ с разрешенным использованием ___________________________.

     В соответствии с Федеральным законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  принимаю  решение   о   предоставлении   своих

персональных данных и своей волей и в своем интересе даю согласие  на  их

обработку администрации Асбестовского  городского  округа,  расположенной

по адресу:

г. Асбест, ул. Уральская, д. 73.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

Заявитель <*> ___________________________________________________________

               (подпись)         (расшифровка подписи)        (дата)

    <*> Сведения о заявителе:

    Для физических  лиц  (индивидуальных  предпринимателей)  указываются:

фамилия, имя, отчество,  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность

(серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;  для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается  к  заявлению.

     Для   юридических   лиц   указываются:  наименование,   ИНН,   ОГРН,

организационно-правовая  форма, адрес места нахождения,  номер  телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

полномочия и прилагаемого к заявлению.