Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка для ведения личного подсобного хозяйства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
на территории Асбестовского городского округа,
находящихся в муниципальной собственности,
и земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
для ведения личного подсобного хозяйства"

                      Главе администрации Асбестовского городского округа

                                      ___________________________________

                                    от __________________________________

                                       (Фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                    Документ, удостоверяющий личность:

                                    __________ серия _____ номер ________

                                   (наименование документа, серия, номер)

                                         выдан "____"__________ ______ г.

                                                (дата выдачи документа)

                                    _____________________________________

                                             (кем выдан документ)

                                    ИНН _________________________________

                                    Почтовый адрес:______________________

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон: _________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ДЛЯ ВЕДЕНИЯ

                       ЛИЧНОГО ПОДСОБНОГО ХОЗЯЙСТВА

     Прошу   предоставить  земельный  участок   с   кадастровым   номером

66:34: ___________:_____ (кадастровый номер указывается  в  случае,  если

земельный участок  сформирован)  для  целей  ведения  личного  подсобного

хозяйства ______________________________________________________________,

               (указать о намерении возведения на земельном участке

                          жилого дома и иных объектов)

площадью ____ кв. м, расположенный по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

           (указать адрес (местоположение) земельного участка)

на праве ________________________________________________________________

       (указать срок в случае предоставления земельного участка в аренду)

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

    3) __________________________________________________________________

     Постановление  о  предоставлении  земельного  участка прошу: вручить

лично,  направить  по  месту фактического проживания (места нахождения) в

форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение    о  приостановлении  предоставления  муниципальной  услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (места

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (места

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Проект    договора  аренды,  купли-продажи  земельного  участка  для

подписания    прошу:  вручить  лично,  направить  по  месту  фактического

проживания  (места  нахождения)  в  форме  документа на бумажном носителе

(нужное подчеркнуть).

     Также  сообщаю  о  своем  согласии  на  обработку,  в  том  числе  в

автоматизированном  режиме,  в  целях предоставления муниципальных услуг:

моих  персональных  данных, в том числе данных документа, удостоверяющего

личность,  ИНН и других персональных данных. Целью обработки персональных

данных  является  предоставление  муниципальных  услуг.  Подтверждаю свое

согласие  на  осуществление  следующих  действий с персональными данными:

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передача),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных  данных, а также

иных  действий,  необходимых  для  обработки персональных данных в рамках

предоставления  муниципальных  услуг. Срок действия согласия на обработку

персональных данных: период оказания муниципальных услуг.

     С  положениями  Федерального  закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" ознакомлен.

Дата ___________________                  Подпись _______________________