Приложение. Методические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков

Приложение
к приказуМинистерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 июня 2014 г. N 827-п

Методические рекомендации
по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых, являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран. В России АГ встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших ФР ИБС и МИ. За последние 40 лет структура ССЗ в детском и подростковом возрастах претерпела существенные изменения, увеличился удельный вес ССЗ неревматического происхождения. По данным популяционных исследований, проведенных в стране, АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-18%. Отсутствие стандартизованной методики измерения АД, подготовленного персонала и единых критериев оценки уровня АД не позволяет реально оценить ситуацию с распространенностью АГ среди детей и подростков, затрудняет ее диагностику, контроль за эффективностью проводимых профилактики и лечения. Недостаток доказательной базы, касающейся соотношения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, эффективности антигипертензивных препаратов, а также возможных сроков их применения, создают сложности для адекватной профилактики и лечения АГ.

В связи с назревшей необходимостью определения принципов диагностики, лечения и профилактики АГ у детей (1-12 лет) и подростков (13-18 лет) в 2003 г были созданы первые Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России. Настоящие рекомендации представляют собой второй пересмотр Рекомендаций 2003 г с изменениями, которые были внесены в связи с появлением результатов новых исследований отечественных и зарубежных специалистов последних лет, предложений американской рабочей группы, изложенных в Четвертом отчете в 2004 г, Рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии 2008 г (третий пересмотр), Рекомендаций Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов 2007 г. Они предназначены для практических врачей, занимающихся диагностикой, лечением и профилактикой АГ у детей и подростков.

1. Терминология и определение понятий

Нормальное АД - САД и ДАД, уровень которого 10-го и < 90-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Высокое нормальное АД - САД и/или ДАД, уровень которого 90-го и < 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста или 120/80 мм рт.ст. (даже если это значение < 90-го процентиля).

Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

АГ может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической).

Первичная или эссенциальная АГ - самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неустановленными причинами.

Вторичная или симптоматическая АГ - повышение АД, обусловленное известными причинами - наличием патологических процессов в различных органах и системах.

Гипертоническая болезнь - это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические АГ). Этот термин предложен Г.Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах определению эссенциальной А Г.

Лабильная АГ - нестойкое повышение АД. Диагноз лабильной АГ устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении).

2. Методы измерения артериального давления

2.1. Аускультативный метод измерения АД

Непрямое измерение АД (аускультативный метод), если оно правильно выполняется, является безопасным, относительно безболезненным и предоставляет достоверную информацию. Диагноз АГ у детей и подростков основывается исключительно на точности измерения АД этим методом.

2.1.1. Оснащение

АД обычно измеряют с помощью сфигмоманометра (ртутного или анероидного) и фонендоскопа (стетоскопа). Цена делений шкалы сфигмоманометра (ртутного или анероидного) должна составлять 2 мм рт.ст. Показания ртутного манометра оцениваются по верхнему краю (мениску) ртутного столбика. Ртутный манометр рассматривается в качестве "золотого стандарта" среди всех устройств, используемых для измерения АД, поскольку является наиболее точным и надежным инструментом. Ртутные манометры должны проверяться 1 раз в год. Анероидный манометр состоит из металлических мехов, которые расширяются при повышении давления воздуха в манжете, а величина давления оценивается по отметке на шкале, на которую указывает стрелка манометра. Показания анероидного сфигмоманометра необходимо сверять с показаниями ртутного манометра каждые 6 мес. с помощью "Y" коннектора. Если показания анероидного сфигмоманометра отличаются от ртутного манометра на 3 мм, то проводится его калибровка.

Фонендоскоп (стетоскоп) должен иметь насадку с раструбом или мембраной для выслушивания звуков низкой частоты. Наушники фонендоскопа (стетоскопа) должны соответствовать наружному слуховому проходу исследователя и блокировать внешние шумы.

2.1.2. Обстановка и подготовка пациента к измерению АД

Измерение АД следует проводить в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где измеряется АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Для соблюдения этих условий могут использоваться подручные средства; например, подушка, чтобы увеличить высоту стула, или книга, чтобы поддержать руку пациента на должном уровне. При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз проводящего измерения. Пациент должен сидеть на стуле рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки пациента. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца, т.е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонение положения середины манжеты, наложенной на плечо или бедро пациента, от уровня сердца может изменить уровень АД на 0,8 мм рт.ст. на каждый 1 см отклонения манжеты: завысить АД при положении манжеты ниже уровня сердца и занизить АД при положении манжеты выше уровня сердца. Опора спины пациента на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.

АД следует измерять на правой руке в положении сидя не раньше, чем через 1 ч после приема пищи, употребления кофе, прекращения ФН, курения, пребывания на холоде. Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука - удобно лежать на столе при измерении АД в положении сидя, или на кушетке при измерении АД в положении лежа, ладонью кверху. Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 мин. Измеряющий АД должен вкратце объяснить пациенту суть процедуры, чтобы избежать защитной реакции со стороны пациента, которая может послужить причиной повышения АД. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.

2.1.3. Размер и положение манжеты

Необходимо правильно подобрать манжету, соответствующую окружности плеча пациента (ребенка, подростка или взрослого), (Приложение 1). Ширина внутренней (резиновой) камеры манжеты должна составлять, по крайней мере, 40% окружности плеча, длина резиновой камеры манжеты должна покрывать от 80% до 100% окружности плеча. Окружность плеча измеряется сантиметровой лентой с точностью до 0,5 см на середине расстояния между локтевым и акромиальным отростками лопатки. Манжета накладывается так, чтобы центр резиновой камеры располагался над плечевой артерией на внутренней поверхности плеча, а нижний край ее был на 2-2,5 см выше локтевого сгиба. Плотность наложения манжеты определяется возможностью проведения одного пальца между манжетой и поверхностью плеча пациента. Резиновые трубки, соединяющие манжету с манометром, должны располагаться латерально (по наружной поверхности плеча).

2.1.4. Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету (пальпаторный метод оценки уровня САД)

Эта процедура необходима для установления приблизительного уровня САД для обеспечения адекватного нагнетания воздуха в манжету с минимальным дискомфортом для пациента при более точном аускультативном методе определения АД. Пальпаторный метод позволяет также исключить "аускультативный провал", определить САД у детей младшего возраста и при очень низком АД (шок). Уровень САД при этом на 5-10 мм рт.ст. ниже по сравнению с показаниями аускультативного метода измерения.

Для оценки величины САД пальпаторным методом необходимо:

- определить пульсацию лучевой или плечевой артерии в локтевом сгибе, характер и ритм пульса;

- пальпируя лучевую или плечевую артерию быстро накачать воздух в манжету до 60-70 мм рт.ст., далее, наблюдая за показаниями манометра, продолжать медленно со скоростью 10 мм рт.ст. нагнетать воздух до тех пор, пока давление в манжете не превысит на 30 мм тот уровень, при котором перестает определяться пульсация на лучевой или плечевой артерии;

- медленно выпуская воздух из манжеты (со скоростью 2 мм рт.ст./сек.) отметить по показаниям манометра момент возобновления пульсации. Показания манометра в момент исчезновения пульсации при нагнетании воздуха в манжету и ее возобновления во время медленного стравливания воздуха из манжеты будут соответствовать приблизительному уровню САД;

- полностью выпустить воздух из манжеты.

При последующих измерениях воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт.ст. выше уровня САД, определенного пальпаторно.

2.1.5. Положение стетоскопа

Пальпаторно определяется местоположение плечевой артерии в локтевом сгибе (артерия располагается медиальнее сухожилия двуглавой мышцы). Насадка стетоскопа с раструбом или низкочастотной мембраной устанавливается с легким надавливанием над областью максимальной пульсации плечевой артерии в локтевом сгибе так, чтобы не касаться нижнего края манжеты или трубок.

Соприкосновение с ними нарушает восприятие тонов Короткова.

При измерении АД на нижних конечностях насадка стетоскопа с раструбом или низкочастотной мембраной устанавливается в подколенной ямке, над областью максимальной пульсации подколенной артерии.

2.1.6. Накачивание и сдувание манжеты

Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня (на 30 мм рт.ст. выше уровня САД, определенного пальпаторно) должно производиться быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжету нарушает венозный отток, усиливает болевые ощущения и "смазывает звук". Воздух из манжеты выпускают со скоростью снижения ртутного столбика 2 мм рт.ст./сек., а с появлением тонов Короткова - 2 мм рт.ст. на каждый удар пульса. Если мениск ртутного столбика в момент появления или исчезновения тонов Короткова находится между двумя делениями шкалы манометра, то показания САД или ДАД оцениваются по ближайшему верхнему значению. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжеты, проверить положение стетоскопа и повторить процедуру спустя 2-3 мин. Знание отличительных особенностей различных фаз тонов Короткова (таблица 1) позволяет наиболее точно определить уровни САД и ДАД. Точность определения АД также зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения.

Таблица 1

Характеристика тонов Короткова

Фаза	Характеристика тонов Короткова
I (KI)	Звуки слабые, постукивающие с постепенно нарастающей интенсивностью
I (KII)	Звуки более продолжительные, приглушенные, шуршащие
III (KIII)	Звуки отчетливые и громкие
IV (KIV)	Звуки мягкие, приглушенные, менее различимы
V (KV)	Полное исчезновение звуков

2.1.7. Систолическое АД

Уровень САД определяют по началу I фазы тонов Короткова - по первому из серии следующих друг за другом тонов, т.е. за первым тоном обязательно должен следовать второй тон. Одиночный тон в начале фазы, когда за первым тоном следует тишина - аускультативный провал, игнорируется.

2.1.8. Диастолическое АД

Значение ДАД определяют по началу V фазы тонов Короткова - по тишине, следующей за последним тоном IV фазы. Последний тон в конце фазы, даже если он одиночный, когда последнему тону предшествует аускультативный провал, всегда учитывается. Аускультацию нужно продолжать на протяжении 20 мм после исчезновения последнего тона, а при ДАД > 90 мм рт.ст. - на протяжении 40 мм, поскольку после аускультативного провала тоны могут возобновиться. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного ДАД.

Умение правильно оценить начало и окончание I - IV фаз тонов Короткова имеет большое клиническое значение, особенно, при измерении АД у пациентов с нарушенным, ритмом сердца.

Отсутствие V фазы, т.е. когда тоны Короткова выслушиваются до конца снижения ртутного столбика ("феномен бесконечного тона"), может наблюдаться при высоком СВ: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, во время беременности. В этих случаях уровень ДАД оценивается по началу IV фазы - по первому из серии следующих друг за другом тонов Короткова.

2.1.9. Регистрация результатов измерения

В карте развития ребенка, истории болезни или анкете рекомендуется записать: на какой руке проводилось измерение, в каком положении (лежа, стоя или сидя), размер манжеты. Результаты измерения записываются в виде KI/KV (например: 120/70); если определялась IV фаза тонов Короткова - в виде KI/KIV/KV (например: 120/78/70); при "феномене бесконечного тона", когда V фаза тонов Короткова равна 0 - в виде KI/KIV/KV (например: 120/78/00).

2.1.10. Повторные измерения

Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 мин после полного выпускания воздуха из манжеты. Если показатели САД или ДАД различаются более чем на 5 мм рт.ст., то следует повторить измерение. Учитывается среднее значение из двух или более измерений, выполненных на одной руке.

2.1.11. Измерение АД на нижних конечностях и в других положениях

На нижних конечностях АД измеряется в положении лежа на животе. Манжета соответствующего размера (приложение 1) накладывается на бедро так, чтобы центр резиновой камеры располагался над бедренной артерией на внутренней поверхности бедра, а нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше коленного сгиба. Плотность наложения манжеты: между ней и поверхностью бедра пациента должен проходить указательный палец. Головка фонендоскопа должна находиться над проекцией подколенной артерии в подколенной ямке. Использование несоразмерно большой манжеты дает показатели АД ниже истинных, а маленькой - завышает результаты измерений. При использовании манжет необходимого размера для руки и ноги АД на нижних конечностях должно быть выше.

Измерение АД в положении сидя и стоя можно проводить с 3-летнего возраста ребенка. До 3-летнего возраста АД измеряется в положении лежа.

2.1.12. Ошибки, возникающие при измерении АД

Ошибки при измерении АД могут быть связаны: с оснащением, лицом, проводящим измерение, и пациентом (таблица 2). Из-за этих ограничений в надежности результатов проводятся повторные измерения АД.

Таблица 2

Причины появления возможных ошибок при измерении АД

Окружающая обстановка и оснащение	Исследователь	Пациент
Некомфортная температура в помещении	Неправильно подобранная манжета	Неправильное положение пациента
Нестандартное оборудование	Несоблюдение техники измерения	"Негативная" реакция на измерение АД
Неисправность манометра	Снижение зрения	Курение
Негерметичность системы	Снижение слуха	Прием пищи
Дефекты фонендоскопа (стетоскопа)	Психологический фактор (предпочтение цифр оканчивающихся на "0" и "5")	Употребление кофе
		Употребление алкоголя
		Изменения температуры тела
		ФН
		Боль

2.2. Суточное мониторирование АД

Суточное мониторирование АД (СМАД) - метод оценки суточного ритма АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием переносных мониторов АД.

2.2.1. Показания к проведению СМАД

Показаниями к СМАД служат:

- установление диагноза АГ по принятым критериям;

- значительные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

- подозрение на "гипертензия белого халата" (white coat hypertension);

- появление симптомов, позволяющих заподозрить наличие гипотонических эпизодов;

- АГ, резистентная к проводимому медикаментозному лечению;

- перед началом медикаментозной терапии антигипертензивными препаратами и в процессе лечения для оценки ее эффективности.

2.2.2. Противопоказания и возможные осложнения

Абсолютных противопоказаний к применению СМАД у детей и подростков нет.

Возможные осложнения:

- отек предплечья и кисти;

- петехиальные кровоизлияния;

- контактный дерматит.

2.2.3. Программирование мониторов (план измерений)

План измерений предусматривает установление дневного (06.00 - 24.00) и ночного (00.00 - 06.00) периодов. Кратность измерений в дневной период - 1 раз в 15 мин, в ночной период - 1 раз в 30 мин.

Периоды сна и бодрствования фиксируются пациентом нажатием кнопки "событие" на мониторе. Начало ночного периода (для расчетов) - через 1 час после, а дневного - за 1 час до нажатия кнопки "событие". При статистической обработке данных, смещение дневного периода на 1 час не влияет на средние показатели. Редактирование продолжительности дневного и ночного интервалов возможно и после переноса данных из монитора в компьютер.

При программировании мониторов, необходимо выбрать соответствующий размер манжеты, отключить предупредительный звуковой сигнал, дисплей, чтобы не отображались результаты плановых измерений, для снижения повышенного внимания детей к аппарату и предупреждения волнений от полученных высоких значений АД.

2.2.4. Методика установки монитора

Монитор помещается в футляр и закрепляется на теле пациента. Манжета подбирается в соответствии с длиной окружности плеча ребенка (приложение 1). Для предотвращения неприятных ощущений, связанных с длительностью измерений (локальная потливость, механическое раздражение кожи и т.п.), манжету можно накладывать поверх тонкой сорочки, футболки с рукавом. Манжета закрепляется таким образом, чтобы штуцер трубки или метка "arteria" находились примерно над плечевой артерией. Выходная трубка должна быть направлена вверх, чтобы пациент, при необходимости, смог надеть поверх манжеты другую одежду.

После установки монитора необходимо объяснить ребенку правила поведения в момент измерения и продемонстрировать одно измерение. Во время СМАД ритм жизни ребенка должен быть обычным, а при интенсивной физической, эмоциональной или умственной нагрузках, ребенок или его родители должны сделать соответствующую запись в дневнике. О начале измерения ребенок узнает по сдавливанию плеча вследствие нарастания давления в манжете. В этот момент, если пациент шел или бежал, необходимо остановиться, опустить руку с манжетой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки, не шевелить пальцами. Если пациент сидел или лежал, надо оставить руку в том положении, в котором она находилась на момент включения прибора. Плановые измерения сопровождаются плавным нагнетанием воздуха в манжету и ступенчатым снижением давления. При неудачных измерениях, монитор после снижения давления, вновь накачивает воздух в манжету. Мониторы оснащены кнопкой "внеочередное измерение", которую пациент может нажать при возникновении приступов головной боли, боли в области сердца, головокружении и т.д. В этот момент произойдет внеочередное измерение АД и ЧСС.

2.2.5. Оценка результатов мониторирования

При анализе данных, полученных при СМАД, наиболее информативными являются следующие группы параметров:

- средние значения АД (САД, ДАД, ПАД и срАД) за сутки, день и ночь;

- максимальные и минимальные значения АД в различные периоды суток;

- показатели "нагрузки давлением" (ИВ гипертензии, ИП гипертензии) за сутки, день и ночь;

- вариабельность АД;

- СИ (СНС АД);

- УП АД (величина и скорость УП АД);

- длительность гипотонических эпизодов (ИВ и ИП гипертензии) в различные периоды суток.

Средние значения АД (САД, ДАД, срАД, ПАД) дают представление об уровне АД у больного и наиболее точно отражают истинный уровень АГ. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от роста представлены в Приложении 2.

Индекс времени (ИВ) АГ или "доля повышенного АД" позволяет оценить время повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 ч или отдельно для каждого времени суток. В качестве критерия АГ у детей и подростков в дневной период времени принимают значения 95-го процентиля для соответствующего пола и роста (Приложение 2), а в ночной период - величину АД на 10% меньшую, чем в дневное время. ИВ АГ у здоровых детей и подростков не должен превышать 10%. ИВ АГ < 25% свидетельствует об АГ белого халата. При лабильной АГ ИВ АГ составляет 25-50%. Стабильная АГ диагностируется при ИВ АГ не менее 50% в дневное и/или ночное время.

Индекс площади (ИП) рассчитывают, как площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и уровнем нормального АД.

Вариабельность АД рассчитывается по стандартному отклонению среднего значения АД. Для детей и подростков нормативы вариабельности АД не установлены. Для подростков 16 лет можно использовать существующие в настоящее время нормативы вариабельности для старших возрастных групп: для САД в дневное и ночное время 15 мм рт.ст., для ДАД в дневное время - 14 мм рт.ст., а в ночное время 12 мм рт.ст.

Суточный индекс (СИ - СНС АД) показывает разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины.

Оптимальной является СНС АД от 10% до 20% по сравнению с дневными показателями.

По величине СИ выделяют четыре группы пациентов:

- нормальная (оптимальная) СНС АД (в англоязычной литературе "dippers") - СИ 10-20%;

- недостаточная СНС АД ("non-dippers") - 0 < СИ < 10%;

- повышенная СНС АД ("over-dippers") - СИ > 20%;

- устойчивое повышение ночного АД ("night-peakers") - СИ < 0.

Утренний подъем АД (величина и скорость УП АД). Величина УП АД оценивается по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4.00 до 10.00 часов утра. Скорость УП АД оценивается по соотношению величины и времени УП АД.

3. Диагностика и дифференциальная диагностика артериальной гипертензии

3.1. Алгоритм оценки уровня АД

В связи с тем, что АД у детей и подростков зависит от возраста, пола, веса и роста, метод диагностики АГ, используемый у лиц > 18 лет, для данной категории пациентов не применим.

Для диагностики АГ у детей и подростков используются специальные таблицы, основанные на результатах популяционных исследований, и состоят из следующих этапов (рисунок 1):

- определение по специальным таблицам процентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента (Приложение 3);

- вычисление средних значений САД и ДАД на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом 2-3 мин;

- сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента (Приложения 4 и 5);

- сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10-14 дней, с 90-м и 95-м процентиля ми АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (Приложения 4 и 5).

В случае если три средних значения САД и ДАД, определенные на трех визитах с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз.

Рис. 1 Алгоритм оценки уровня артериального давления у детей и подростков.

Таблица 3

Наиболее частые причины АГ в различные возрастные периоды

до 1 года	1 - 6 лет	7 - 12 лет	Подростки
Тромбоз почечных артерий или вен	Стеноз почечных артерий	Паренхиматозные заболевания почек	Эссенциальная АГ
Стеноз почечных артерий	Паренхиматозные заболевания почек	Реноваскулярная патология	Паренхиматозные заболевания почек
Врожденные аномалии почек	Опухоль Вильмса	Коарктация аорты	Реноваскулярная АГ
Коарктация аорты	Нейробластома	Эссенциальная АГ	Врожденная дисфункция коры надпочечников, гипертоническая форма
Бронхолегочная дисплазия	Коарктация аорты	Болезнь и синдром Иценко-Кушинга	Феохромоцитома
	Опухоль надпочечников (кортикостерома)	Феохромоцитома	Болезнь и синдром Иценко-Кушинга
	Болезнь Иценко-Кушинга (аденома гипофиза)	Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу)	Узелковый полиартериит
	Феохромоцитома	Узелковый полиартериит
	Узелковый полиартериит

3.1.1. Критерии нормального, высокого нормального АД и АГ

Нормальное АД - средние уровни САД и ДАД на трех визитах < 90-го процентиля для определенного возраста, пола и роста.

Высокое нормальное АД - средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах 90-й процентиля, но < 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста, или 120/80 мм рт.ст. (даже если это значение < 90-го процентиля).

АГ - средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах 95-го процентиля для определенного возраста, пола и роста.

3.2. Диагностика и дифференциальная диагностика первичной и вторичных АГ

Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной распространенности в различных возрастных периодах представлены в таблице 3.

3.2.1. Сбор анамнеза

При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию:

- жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна);

- уровень АД и продолжительность АГ;

- патология беременности и родов (преждевременные роды);

- патология раннего возраста (недоношенность, внутриутробная гипотрофия, малая МТ для данного срока беременности);

- черепно-мозговая травма и травма живота;

- преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек < 8 лет, у мальчиков < 10 лет);

- пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию в анамнезе лейкоцитурии, дизурии);

- проводимая ранее антигипертензивная терапия;

- избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи), изменения МТ, уровня и характера ФА;

- употребление алкоголя, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (амфетамины, прессорные препараты, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы), наркотические средства и другие стимуляторы, в т.ч. растительного происхождения (пищевые добавки);

- отягощенная наследственность по ГБ, другим ССЗ и СД (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте < 55 лет);

- психологические и средовые факторы: характер учебы и работы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональный статус родителей или опекунов, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания.

3.2.2. Клиническое обследование

Клиническое обследование проводится для выявления АГ и ПОМ, а также для исключения вторичной АГ.

Целенаправленное объективное исследование должно включать:

- антропометрические измерения (МТ, ДТ и ОТ) - вычисление ИМТ - ИК:

отношение МТ в кг к квадрату ДТ в с оценкой его клинической значимости (Приложение 6);

- измерение АД на верхних и нижних конечностях; - АД на верхних конечностях равно или превышает таковое на нижних конечностях (при коарктации аорты);

- осмотр кожных покровов:

- пятна цвета "кофе с молоком";

- красно-синюшная дисколорация кожи конечностей (livedo reticularis);

- стрии;

- "черный акантоз" (acantosis nigricans)

- нейрофиброматозные узлы;

- повышенная влажность кожи;

- исследование глазного дна:

- спазм и сужение артерий;

- геморрагии;

- экссудация;

- отек соска зрительного нерва;

- исследование области шеи:

- шум над сонной артерией при аускультации;

- набухание яремных вен;

- увеличение щитовидной железы;

- исследование сердечно-сосудистой системы:

- оценка пульса на обеих руках;

- ритм и ЧСС;

- верхушечный толчок;

- сердечный толчок;

- щелчки, шумы, III и IV тоны;

- исследование бронхолегочной системы:

- одышка;

- хрипы;

- исследование органов брюшной полости:

- объемные образования, патологическая пульсация;

- шум над брюшной аортой;

- исследование конечностей:

- пульс на периферических артериях;

- шум на бедренной артерии;

- отеки;

- исследование неврологического статуса:

- симптомы предшествующих нарушений мозговой гемодинамики;

- оценка полового развития по шкале Таннера (Приложение 7).

Таблица 4

Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с АГ

Объем исследований	Лабораторные и диагностические процедуры
Рекомендуемый	Клинический анализ крови; Общий анализ мочи; Биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза); Липидный профиль (ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП в сыворотке крови, ТГ в сыворотке крови) ЭКГ; ЭхоКГ; УЗИ почек; Осмотр глазного дна
Дополнительный	Клиренс креатинина; Суточная экскреция белка с мочой; Суточная экскреция альбумина с мочой; Кальций в сыворотке крови; Мочевая кислота в сыворотке крови; HbAIc в сыворотке крови; ТТГ, Т3, Т4 в сыворотке крови; ПГТТ

3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования

Рутинные лабораторные тесты помогают выявить патологические изменения в органах-мишенях и наличие некоторых ФР. Оптимальный объем исследований определяется анамнестическими данными, результатами клинического обследования и наличием ранее выявленных сопутствующих заболеваний. Более содержательная оценка сердечно-сосудистой системы может быть дана после проведения специальных исследований (таблицы 4 и 5).

По результатам проведенного обследования можно установить критерии стратификации риска, адаптированные для детей и подростков: ФР ССЗ, ПОМ и сопутствующие состояния (таблица 6).

Таблица 5

Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с предполагаемой вторичной АГ

Наименование патологии	Лабораторные и диагностические процедуры
Заболевания почек	Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, Амбурже, проба Зимницкого; уровень креатинина в сыворотке крови, клиренс креатинина, уровень белка в суточной моче, уровень ренина в сыворотке крови; экскреторная урография с обязательной рентгенограммой в ортоположении, почечная ангиография; радиоизотопная ренография; динамическая сцинтиграфия; УЗИ почек.
Заболевания сердца и сосудов	ЭхоКГ с допплеровским исследованием сердца и сосудов, ангиография.
Заболевания щитовидной железы	Уровень ТТГ, (свободный), (свободный) в сыворотке крови; антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.
Феохромоцитома	Уровень метанефрина или катехоламинов в крови и суточной моче; УЗИ надпочечников; КТ или MPT надпочечников.
Синдром Иценко-Кушинга	Уровень АКТГ и кортизола в сыворотке крови, свободного кортизола в суточной моче; проба с дексаметазоном; MPT головного мозга и надпочечников.
Первичный гиперальдостеронизм	Уровень калия в сыворотке крови, ренина и альдостерона в плазме; раздельное исследование ренина и альдостерона в крови из правой и левой почечной и надпочечниковой вены; проба с дексаметазоном.
Гиперпаратиреоидизм	Уровень кальция и паратгормона в сыворотке крови; рентгенография костей кисти.

Таблица 6

Критерии стратификации риска у детей и подростков с первичной АГ

ФР	Критерии
АГ	Значения САД и/или ДАД 95-й процентиль для данного возраста, пола и роста
Курение	1 сигарета в неделю
ДЛП [1]	ОХС 5,2 ммоль/л или 200 мг/дл
	ХС ЛНП 3,36 ммоль/л или 130 мг/дл
	ХС ЛВП < 1,03 ммоль/л или 40 мг/дл
	ТГ 1,7 ммоль/л или 150 мг/дл
Повышенный уровень глюкозы натощак [2]	Глюкоза плазмы натощак 5,6 - 6,9 ммоль/л или 100-125 мг/дл
	Глюкоза плазмы через 2 часа < 7,8 ммоль/л или < 140 мг/дл
НТГ [2]	Глюкоза плазмы натощак < 7,0 ммоль/л или 126 мг/дл
	Глюкоза плазмы через 2 часа > 7,8 и < 11,1 ммоль/л или > 140 и < 200 мг/дл
ССЗ в семейном анамнезе	У мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет
Ожирение	Приложение 6.
ИМТ
ПОМ
ГЛЖ	ЭКГ: признак Соколова-Лайона - [S () + R ( или )] > 38 мм; ЭхоКГ: ИММЛЖ (у мальчиков) 47,58 , ИММЛЖ (у девочек) 44,38
Сопутствующие состояния
СД [2]	Глюкоза плазмы натощак 7,0 ммоль/л или 126 мг/дл Глюкоза плазмы через 2 часа 11,1 ммоль/л или 200 мг/дл.
МС	Приложения 8 и 9

3.2.4. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Важнейшими ФР ССЗ помимо АГ являются курение, отягощенный семейный анамнез по ранним ССЗ, метаболические ФР: избыточная МТ и ожирение, ДЛП - повышение уровня ОХС, ХС ЛПН, ТГ и снижение ХС ЛВП, нарушения углеводного обмена - повышенный уровень глюкозы натощак и НТГ, выявляемое при ПГТТ.

Критерии ожирения, ДЛП, нарушений углеводного обмена у детей и подростков разного пола отличаются, однако для оценки сердечно-сосудистого риска обычно используются универсальные критерии, представленные в таблице 6.

3.2.5. Поражения органов-мишеней

Гипертрофия левого желудочка

ГЛЖ является наиболее значимым и явным ПОМ у детей и подростков.

При оценке наличия ГЛЖ у детей и подростков, также как и у взрослых, используют ЭКГ и ЭхоКГ. Критерием ГЛЖ на ЭКГ является признак Соколова-Лайона - [S () + R ( или )] > 38 мм.

ЭхоКГ критерием ГЛЖ у мальчиков считают ИММЛЖ 47,58 , у девочек ИММЛЖ 44,38 , соответствующие значению 99-го процентиля кривой популяционного распределения ИММЛЖ.

Проведение специальных исследований для выявления других ПОМ: утолщение КИМ сонной артерии, увеличение каротидно-феморальной СПВ, МАУ, у детей и подростков не рекомендуется в связи с отсутствием согласованных критериев этих состояний.

3.2.6. Сопутствующие состояния

Метаболический синдром

МС у взрослых и детей представляет сочетание наиболее опасных ФР ССЗ и нарушений углеводного обмена разной степени выраженности - от НТГ до СД-2, включающее в себя АО, повышенное АД, повышенный уровень ТГ, сниженное содержание ХС ЛВП и повышенную концентрацию глюкозы натощак. АО оценивается по величине ОТ и является необходимым компонентом МС (Приложение 9). В настоящее время для диагностики МС у детей и подростков (в возрасте 10 лет) рекомендуется использовать критерии МС для взрослых, разработанные Международной диабетической федерацией (2005) и адаптированные для детей и подростков в 2007 г (Приложение 8). Диагноз МС может быть установлен с 10-летнего возраста, если у ребенка или подростка имеют место АО + 2 любых других вышеуказанных компонента МС.

3.3. Установление диагноза АГ

Диагноз АГ устанавливается в случае, если средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста.

3.3.1. Определение степени АГ

У детей и подростков целесообразно выделять две ст. АГ:

I ст. - средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений 95-го процентиля, для данной возрастной группы, при условии, что они > 99-го процентиля не более чем на 5 мм рт.ст.

II ст. (тяжелая) - средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений > 99-го процентиля более чем на 5 мм рт.ст., установленные для данной возрастной группы.

Если уровни САД и ДАД попадают в разные категории, то ст. АГ устанавливается по более высокому значению одного из этих показателей.

Ст. АГ определяется в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих антигипертензивной терапии.

3.3.2. Определение группы риска

У подростков 12 лет может быть установлена группа риска по критериям стратификации риска (таблица 6).

Группы риска АГ I ст.:

Низкий риск - нет ФР и нет ПОМ.

Высокий риск - 3 дополнительных ФР ССЗ и/или ПОМ, и/или сопутствующие состояния.

Пациенты с АГ II ст. относятся к группе высокого риска.

3.3.3. Установление диагноза и стадии ГБ

Учитывая особенности АГ у детей и подростков (связь с СВД, часто лабильный характер АГ), диагноз ГБ следует ставить только у подростков 16 лет в случае, когда первичная АГ сохраняется в течение 1 года или ранее (в возрасте < 16 лет) - при наличии ПОМ.

ГБ I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях.

ГБ II стадии предполагает наличие поражений в одном или нескольких органах-мишенях.

3.3.4. Примеры формулирования диагноза

АГ, I ст., низкий риск.

АГ, II ст., высокий риск.

ГБ, I стадия, низкий риск.

ГБ, II стадия, высокий риск.

Если у пациента повышенный уровень АД при динамическом наблюдении регистрируется непостоянно, ставится диагноз: Лабильная АГ.

Если у пациента наряду с лабильной АГ имеются признаки СВД, то диагноз можно сформулировать следующим образом: Лабильная АГ, СВД.

4. Лечение и профилактика артериальной гипертензии

Целью лечения АГ является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних ССЗ и летальности.

Задачи лечения АГ:

- достижение целевого уровня АД, которое должно быть < 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста;

- улучшение КЖ пациента;

- профилактика ПОМ или обратное развитие имеющихся в них изменений;

- профилактика ГК.

4.1. Общие принципы ведения детей и подростков с артериальной гипертензией

- При наличии у ребенка или подростка высокого нормального АД медикаментозная терапия не проводится. Рекомендуют немедикаментозное лечение и наблюдение.

- При выявлении у ребенка или подростка АГ I ст. низкого риска медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение 6 - 12 мес. немедикаментозного лечения.

- При выявлении у ребенка или подростка АГ I ст. высокого риска или АГ II ст. медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией.

- Перед началом медикаментозного лечения желательно проведение СМАД. Если при СМАД обнаружено, что ИВ АГ в дневное или ночное время > 50%, то это служит показанием к назначению медикаментозного лечения. Если ИВ АГ < 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию.

- Выбор препарата осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний: ожирение, СД, ГЛЖ, функциональное состояние почек, ВНС и др.

- Лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты. Если отмечается недостаточный антигипертензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличить дозировку этого лекарственного средства.

- При отсутствии антигипертензивного эффекта или плохой переносимости лекарственный препарат, меняется на препарат другого класса.

- Желательно использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 ч при однократном приеме.

- При неэффективности монотерапии возможно назначение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах.

- Оценка эффективности антигипертензивного лечения проводится через 8 - 12 нед. от начала лечения.

- Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения - 3 мес., предпочтительнее - 6 - 12 мес.

- При адекватно подобранной терапии после 3 мес. непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД.

- Контроль эффективности немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 мес.

4.2. Немедикаментозное лечение

Показанием к немедикаментозному лечению у детей и подростков следует считать наличие у них высокого нормального АД или АГ.

Немедикаментозное лечение АГ должно быть рекомендовано всем детям и подросткам вне зависимости от необходимости лекарственной терапии.

Немедикаментозное лечение содержит в себе следующие компоненты: снижение избыточной МТ, оптимизация ФН (Приложение 10), отказ от курения и алкоголя, рационализация питания.

4.2.1. Снижение избыточной массы тела

Для оценки МТ необходимо использовать ИК (Приложение 6). Рекомендации по контролю за МТ должны включать оптимизацию ФА и рационализацию питания (уменьшение калорийности суточного рациона). Снижение избыточной МТ уменьшает уровень АД и способствует нормализации сопутствующих ФР, таких как ДЛП, ГЛЖ. ИМТ и величина возрастной прибавки в весе коррелируют с риском развития АГ. Снижение ИМТ связано с усилением медикаментозного воздействия на лиц с АГ.

Таблица 7

Характеристика видов спорта в зависимости от степени выраженности динамического компонента

Низкий динамический компонент	Умеренный динамический компонент	Высокий динамический компонент
Ходьба	Гимнастика	Бокс (не рекомендуется)
Бобслей	Каратэ, дзюдо	Велосипед
Различные виды метания снарядов	Бег трусцой	Троеборье
Санный спорт	Горные лыжи	Лыжи
Альпинизм		Коньки
Водные лыжи		Гребля
Тяжелая атлетика		Плавание
Виндсерфинг
Бодибилдинг
Армрестлинг

4.2.2. Оптимизация физической активности

Регулярные занятия физической культурой помогают контролировать МТ, снизить АД, повысить уровень ХС ЛВП. Доказано, что аэробная ФН даже в отсутствие снижения МТ уменьшает уровни как САД, так и ДАД.

Для поддержания хорошего состояния здоровья (детям > 5 лет и подросткам) необходимо ежедневно уделять как минимум по 30 мин. умеренным динамическим (аэробным) нагрузкам: и по 30 минут 3-4 дня в нед. - интенсивным ФН (таблица 7).

Примеры умеренной ФА:

- Ходьба быстрым шагом (3 км за 30 мин.).

- Езда на велосипеде (8 км за 30 мин.).

- Танцы в быстром темпе (продолжительность 30 мин.).

- Игра в баскетбол (в течение 15 - 20 мин.).

- Игра в волейбол (в течение 45 мин.).

АГ I ст. при отсутствии органических поражений или сопутствующих ССЗ не может быть препятствием для занятий спортом. Необходимо каждые 2 мес измерять АД для оценки влияния физических упражнений на АД.

Ограничения в занятиях спортом и другими видами деятельности должны касаться лишь небольшого количества лиц с АГ II ст. При АГ II ст. ограничивается участие детей и подростков в спортивных соревнованиях. Не рекомендуются виды ФА с выраженным статическим компонентом (тяжелая атлетика, виндсерфинг, бодибилдинг, армрестлинг). Предпочтение следует отдавать видам спорта с низким динамическим компонентом. Если АГ сочетается с другими ССЗ, возможность участия в соревнованиях определяется их диагнозом и тяжестью состояния.

4.2.3. Отказ от курения

Для подростка с АГ необходим полный отказ от курения. При каждом визите пациента к врачу надо спрашивать, курит ли он? Если "нет", то поддерживать его в этом, если "да", то настаивать на прекращении курения. Врачу следует сообщить ребенку о негативных последствиях курения в его возрасте, подчеркнуть преимущества отказа от курения: улучшение прогноза АГ, уменьшение частоты простудных заболеваний, повышение успехов в спорте, возможность тратить деньги на более интересные вещи, улучшение внешнего вида - важный аспект для девочек. Курящие родители должны знать, что вероятность начала курения у их детей очень высока.

Врач должен рекомендовать подростку, решившему бросить курить:

- избегать ситуаций, провоцирующих курение;

- вначале раз в 2 нед, а затем по мере необходимости посещать врача для поддержания "статуса некурения";

- во избежание прибавки в весе повысить ФА и ограничить себя в потреблении высококалорийных продуктов;

- получить поддержку со стороны родителей и сверстников в намеренье бросить курить.

4.2.4. Отказ от употребления алкоголя

Рекомендуется полный отказ от употребления алкогольных напитков.

4.2.5. Рационализация питания

Диетотерапия АГ является необходимым компонентом комплексного лечения и направлена на нормализацию АД с помощью понижения возбудимости ЦНС, улучшения функционального состояния почек и коры надпочечников и, тем самым, нормализацию водно-солевого баланса и тонуса сосудов.

Основные подходы к построению диетического рациона (Приложения 11 и 12):

- обеспечение физиологических потребностей детей в энергии и основных пищевых веществах: белках, жирах, углеводах в соответствии с возрастом;

- включение в рацион необходимого количества всех эссенциальных элементов пищи (незаменимых аминокислот, ПНЖК, пищевых волокон, витаминов, минеральных веществ);

- оптимальный жировой состав рациона, с ограничением насыщенных жиров, с содержанием растительных жиров не менее 30% от общего содержания жиров в диете, оптимальным соотношением и НЖК;

- изменение состава углеводов пищи, с учетом гликемического индекса продуктов и содержания в них пищевых волокон;

- ограничение потребления натрия, оптимизация его соотношения с калием в соответствии с возрастными физиологическими потребностями;

- формирование рационального режима питания у больных АГ.

Для модификации пищевого поведения у детей > 10 лет и подростков с эндокринными формами ожирения в индивидуальном порядке могут быть назначены ингибиторы активности липазы и анорексики.

4.3. Лечение вегетативных нарушений

- Физиотерапевтические процедуры: гальванизация, диатермия синокаротидной зоны; электрофорез по Вермелю (с 5% раствором бромистого натрия, 4% сульфата магния, 2% раствором эуфиллина, 1% раствором папаверина); электросон с частотой импульсов 10 Гц.

- Массаж.

- Иглорефлексотерапия.

- Водные процедуры (ванны углекислые, сульфидные, жемчужные; душ Шарко, циркулярный душ).

- Психофизиологический тренинг.

- Медикаментозное лечение:

- препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (винпоцетин, циннаризин);

- ноотропные или ГАМК-ергические препараты (пантогам, аминалон, фенибут).

Препараты могут назначаться в виде монотерапии курсами продолжительностью не менее 1 мес, возможно чередование препаратов. Курсы проводятся 2 раза в год.

- Фитотерапия:

- седативные травы - сбор из 6 трав: шалфей, боярышник, пустырник, валериана, зверобой, багульник; настой листьев эвкомии и шлемника; настой сушеницы болотной;

- мочегонные травы - брусничный лист, толокнянка, березовые почки.

Фитотерапию следует проводить курсами продолжительностью 1 мес. 3-4 раза в год.

4.4. Медикаментозная терапия первичной и вторичных артериальных гипертензий

Использование антигипертензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрастах. Существенно затрудняет применение антигипертензивных препаратов отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций.

Тем не менее, в настоящее время в лечении АГ у детей и подростков все же имеется опыт использования большого числа антигипертензивных препаратов 5 основных групп с уточненными дозами (таблица 8):

- ИАПФ;

- БРА;

- -АБ;

- АК (дигидропиридиновые);

- ТД.

Возможность назначения