Приложение N 5. Форма ежеквартального отчета медицинской организации о больных ревматическими заболеваниями, получивших лечение в условиях дневного стационара генно-инженерными фармацевтическими препаратами в соответствии с рекомендациями консультантов-ревматологов ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1" или МАУ "Городская клиническая больница N 40"

Приложение N 5
к приказуМинистерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 июня 2014 г. N 835-п

     Форма ежеквартального отчета медицинской организации о больных

       ревматическими заболеваниями, получивших лечение в условиях

   дневного стационара генно-инженерными фармацевтическими препаратами

       в соответствии с рекомендациями консультантов-ревматологов

        ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1"

              или МАУ "Городская клиническая больница N 40"

     1. Название медицинской организации:

_________________________________________________________________________

     2. Муниципальные    образования,    закрепленные    за   медицинской

организацией  для организации  инфузий генно-инженерных  фармацевтических

препаратов:

_________________________________________________________________________

     3. Ответственное лицо (ФИО, должность, контактный телефон):

_________________________________________________________________________

ФИО пациентов, пролеченных за отчетный период	Место жительства	Нозологическая форма (шифр МКБ)	Наименование введенного препарата за отчетный период	Количество введенного препарата за отчетный период	Дата введения препарата

     Отчет  предоставляется в электронной форме в формате Microsoft Excel

на    электронную    почту:  evstigneeva@okbl.ru,  a.vinogradov@egov66.ru

(параллельно)   не  позднее  10  числа  месяца,  следующего  за  отчетным

кварталом.