Приложение N 5. Направление на лечение в реабилитационное отделение (реабилитационный дневной стационар, центр)

Приложение N 5
к "Временному положению
об организации реабилитационной помощи
больным с заболеваниями центральной
и периферической нервной системы
в медицинских организациях
Свердловской области"

                             НАПРАВЛЕНИЕ

              на лечение в реабилитационное отделение

             (реабилитационный дневной стационар, центр)

     Телефон (факс), электронная почта ЛПУ: _____________________________

     Пациент

     ФИО ________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Полис ______________________________________________________________

                           (номер код территории код СМО)

     Дата предполагаемой выписки ________________________________________

     Направлен (название направившего ЛПУ) ______________________________

     Диагноз: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Цель направления:

     1. Уменьшение двигательного дефицита.

     2. Повышение количественного и (или) качественного уровня сознания,

     3. Коррекция нарушений речи, глотания и питания.

     4. Снижение уровня зависимости от посторонней помощи и адаптация

     к самообслуживанию.

     5.    Определение    реабилитационного    потенциала   и  разработка

индивидуальной программы реабилитации на ее последующих этапах.

     Оценка по шкале Рэнкин: __________ баллов

     Результаты нейровизуализации: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Противопоказания

Абсолютные	искл.	Относительные	искл.
Отсутствие мотивированности пациента для проведения реабилитационного лечения	искл.	Отсутствие визуализации состояния головного мозга	искл.
Прогрессирующий неврологический дефицит	искл.	Недостаточность кровообращения выше II А стадии	искл.
Состояние декомпенсации соматических функций требующих их протезирования (ИВЛ, гемодиализ и т.д.) мониторной коррекции в условиях реанимационного отделения (инотропная поддержка и т.д.)	искл.	Тромбаэмболия ветвей, легочной артерии и тромбаэмболические или нарушения других внутренних органов в анамнезе, тромбоз вен нижних конечностей	искл.
Клинико-лабораторные признаки инфекционно воспалительного процесса (менингит, пневмония, пролежни, диарея, цистит и т.д.)	искл.	Нарушения сердечного ритма: бради- или такиаритмические формы постоянной/пароксизмальной мерцательной аритмии; групповые и политопные, экстрасистолии; атриовентрикулярная блокада выше I степени	искл.
Грубый психоорганический синдром или деменция, исключающий продуктивный контакт с окружающими	искл.	Артериальная гипертензия недостаточно корригируемая медикаментозной терапией с кризовым течением с признаками нарушения азотовыделительной функции почек	искл.
Отсутствие родственников, постоянного места жительства, куда пациенты могут быть выписаны после завершения лечения	искл.	Сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации	искл.

Ф.И.О. направившего врача _______________________________________________

Подпись заведующего отделением __________________________________________