Приложение N 7. Карта мониторинга реабилитационного лечения

Приложение N 7
к "Временному положению
об организации реабилитационной помощи
больным с заболеваниями центральной
и периферической нервной системы
в медицинских организациях
Свердловской области"

                               Карта

            мониторинга реабилитационного лечения

     ФИО больного _______________________________________________________

     Возраст __________ Диагноз _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Медицинская организация (МО) госпитализации ________________________

     Итог  лечения  (подчеркнуть):  выписан,   амбулаторное   наблюдение,

переведен в муниципальное  образование  паллиативной помощи, направлен на

МСЭК, прочее ____________________________________________________________

                  Маршрутизация на этапах реабилитации

N этапа	Наименование муниципального образования	Дата госпитализации	Дата выписки
1
2
3

                            Лечение

Раздел лечения	Суммарное количество времени занятий и процедур, мин.
Реабилитация	1 этап	2 этап	3 этап
Физиотерапия
Кинезиотерапия
Нейропсихологическая коррекция
Эрготерапия
Логопедические занятия
Итого
	Отметить + в случае применения препараты из группы
Медикаментозная терапия	1 этап	2 этап	3 этап
Антиагреганты
Антикоагулянты
Гипотензивные препараты
Гиполипидемические препараты
Нейрорепаранты
Антидепрессанты
Антиспастики

                      Реабилитационные метрики

1 этап

2 этап

3 этап

Показатель

Диапазон значений (баллы)

Норматив

Прогноз

При поступлении

При выписке

При поступлении

При выписке

При поступлении

При выписке

Шкала Рэнкин

0 - 6

0

Шкала Бавтела

0 - 20

20

Шкала двигательного дефицита

0 - 5

5

Модифицированная шкала Ashworth

0 - 4

0

Суточная длительность вертикализации

0 - 12 час

12

Индекс мобильности Ривермид

1 - 15

>6

Функциональная категория ходьбы Холден

0 - 5

5

Интеллектуальный статус MMSE

0 - 30

29-30

Шкала депрессии

Шкалы боли (VAS/BPS)

0 - 10

0

Шкала афазии

0 - 20

0

Шкала дизартрии

1 - 36

Шкала Френчай

0 - 5

5

Нутритивный дефицит

0 - 100%

0

Толерантности к (физическим, интеллектуальным) нагрузкам

0 - 100%

100

Заключение по итогам мониторирования

Полнота выполнения обязательного перечня медицинских услуг

да

нет

Примечание

Предоставление достаточного объема медицинских услуг

да

нет

Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента

да

нет

Эффективность реабилитационного лечения

да

нет

Комментарии

ФИО эксперта

(дата)

(подпись)