Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей
в образовательные учреждения,
реализующие
основную общеобразовательную
программу дошкольного образования
(детские сады)"

                                        Начальнику управления образования

                                 ________________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 телефон: _______________________________

                                 e-mail: ________________________________

                               Заявление

Прошу разрешить перевод из

1. ______________________________________________________________________

     (наименование образовательного учреждения, реализующего основную

      общеобразовательную программу дошкольного образования, которое

                            посещает ребенок

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

      (наименования образовательных учреждений, реализующих основную

      общеобразовательную программу дошкольного образования, в которые

                           планируется перевод)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. ребенка, дата его рождения, адрес проживания)

и принять в _________________ 20____ г.

                (месяц)

Причины перевода: _______________________________________________________

Способ информирования заявителя (необходимое отметить):

По телефону (номер телефона ____________________________________________)

По электронной почте (электронный адрес ________________________________)

Дата подачи заявления: "___"______________ 20___ г.

_________________________ ___________________________

      (ФИО заявителя)         (подпись заявителя)

     С  распорядительным   актом   органа   местного   самоуправления   о

закреплении  образовательных   учреждений  за   конкретными  территориями

городского округа ознакомлен ______________________ _____________________

                                 (ФИО заявителя)     (подпись заявителя)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю   свое  согласие   управлению  образования/ДОУ

____________________ на обработку моих/моего ребенка персональных данных,

указанных   в заявлении,   а также их  передачу   в электронной форме  по

открытым  каналам связи сети  Интернет в государственные  и муниципальные

органы и долгосрочное  использование в целях предоставления муниципальной

услуги  согласно  действующего  законодательства   Российской  Федерации.

Настоящее   согласие   может  быть  отозвано  мной  в письменной  форме и

действует до  даты подачи  мной заявления  об отзыве.  С порядком  подачи

заявления в электронном виде ознакомлен.

Дата подачи заявления: "_____" __________________ 20_______ г.

_________________________ ___________________________

      (ФИО заявителя)         (подпись заявителя)