Приложение N 1. Заявка получателя средств бюджета города с лимитами (предельными объемами) электрической энергии (в натуральном и стоимостном выражении)

Приложение N 1
к Порядку
установления лимитов
(предельных объемов) потребления
топливно-энергетических ресурсов
для учреждений, финансируемых
(субсидируемых) за счет средств
бюджета города, и контроля за
выполнением установленных лимитов
топливно-энергетических ресурсов

                                    ЗАЯВКА

                       получателя средств бюджета города 

            с лимитами (предельными объемами) электрической энергии 

                (в натуральном и стоимостном выражении) на 200__год

                 _______________________________________________

                  (наименование получатели бюджетных средств)

N п/п	Наименование организации-потребителя (город)	Адрес потребителя, указанный в договоре на электроснабжение	Наименование поставщика топливно-энергетических ресурсов, указанного в договоре на теплоснабжение	Действующий тариф		Лимит (Предельный объем)			Всего	Наличие приборов учета электрической энергии	Нормативный акт, которым установлен тариф, указанный в графах 5 и 6
				на электрическую энергию	на услугу по передаче	электрическая энергия		услуги по передаче
				Коп./кВт.ч./Гкал. (без НДС)	коп./кВт.ч (без НДС)	тыс. кВт.ч	тыс. рублей (с НДС)	тыс. рублей (с НДС)	тыс. рублей (с НДС)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Итого

Начальник управления        Ф.И.О.__________________

                                                           ____________

                                                           (подпись) М.П.

Бухгалтер                  Ф.И.О._______________

                                                           ____________

                                                           (подпись) М.П.