Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 20 августа 2014 г. N 712-ПП

Приложение N 1
к Порядку
подачи и рассмотрения заявления
о выдаче сертификата на областной
материнский (семейный) капитал,
выдачи сертификата на областной материнский
(семейный) капитал (и его дубликата)
и передачи сертификата на областной
материнский (семейный) капитал ребенку
по достижении совершеннолетия
или приобретении им (ими)
дееспособности в полном объеме
до достижения совершеннолетия
законными представителями

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                            (наименование управления

                                       __________________________________

                                              (социальной политики)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                        О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА

              НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

_________________________________________________________________________

  (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество

                                 (при наличии))

     1. Заявитель ______________________________________________________.

                     (мать, отец, ребенок, законный представитель -

                                   указать нужное)

     2. Пол ____________________________________________________________.

                           (женский, мужской - указать нужное)

     3. Дата рождения __________________________________________________.

                                   (число, месяц, год)

     4. Место рождения _________________________________________________.

                         (республика, край, область, населенный пункт)

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                            (наименование, номер и серия

________________________________________________________________________.

                      документа, кем и когда выдан)

     6. Принадлежность к гражданству ____________________________________

                                          (гражданка (ин) Российской

________________________________________________________________________.

Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

     7. Адрес места жительства __________________________________________

                                   (почтовый адрес места жительства)

________________________________________________________________________.

     8. Сведения о законном представителе _______________________________

                                           (заполняется в случае подачи

________________________________________________________________________;

заявления законным представителем) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________.

            (почтовый адрес места жительства, телефон)

     9. Дата рождения __________________________________________________.

                                   (число, месяц, год)

     10. Место рождения ________________________________________________.

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

     12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     В  случае если законным представителем является юридическое лицо, то

дополнительно    указываются    реквизиты,    в   том  числе  банковские,

юридического лица _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     13. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

     Прошу  выдать  мне  сертификат  на  областной материнский (семейный)

капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) _________

____________________________________________________ ребенка, ___________

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (усыновления)

                             ребенка)

     Сертификат на областной материнский (семейный) капитал ранее _______

________________________________________________________________________.

              (не выдавался, выдавался - указать нужное)

     Родительских прав в отношении ребенка (детей) ______________________

________________________________________________________________________.

              (не лишалась(лся), лишалась(лся) - указать нужное)

     Преступлений  против  жизни  и здоровья ребенка (детей) не совершала

(не совершал).

     Судимостей  за  совершение  умышленного преступления, относящегося к

преступлениям против личности, в отношении ребенка (детей) не имею.

     Даю    согласие   управлению  социальной  политики  на  обработку  и

использование    моих   персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении,  а  также  иных  данных,  которые  в  соответствии  с  Законом

Свердловской  области  от  20  октября  2011  года  N 86-ОЗ "Об областном

материнском   (семейном)  капитале"  подлежат  включению  в  реестр  лиц,

которым  предоставляется  областной материнский (семейный) капитал (далее

- реестр).

     В  целях  реализации  моих  прав на областной материнский (семейный)

капитал    управление   социальной  политики  вправе  осуществлять  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование  моих персональных данных в течение срока, необходимого для

ведения реестра.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  отзыв  настоящего  согласия  в  случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных", осуществляется на основании заявления, поданного в

управление социальной политики.

     Обо  всех  изменениях  моих  персональных данных обязуюсь сообщить в

месячный срок.

     Предупрежден(а)  об  ответственности за достоверность представленных

мною сведений.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

_______________ _________________________

     (дата)         (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

(подпись/расшифровка подписи специалиста управления социальной политики)

     Данные,   указанные  в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление и документы гражданки(ина) _______________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления)

_________________________/_______________________________________________

 (дата приема заявления)     (подпись/расшифровка подписи специалиста

                                  управления социальной политики)

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гражданки(ина) _______________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления)

_________________________/_______________________________________________

 (дата приема заявления)     (подпись/расшифровка подписи специалиста

                                 управления социальной политики)